脑血管病住院医师规范化培训方案思考——基于北京市神经内科住院医师规范化培训临床结业技能考核影响因素分析

霍墨菲，袁雪姣，王宇晴，任依

住院医师规范化培训是指导临床医师把理论知识转化为临床实际工作，从医学生转变为临床工作者的重要阶段[1-2]。北京市神经内科住院医师结业技能考核采用客观结构化临床考试，以多站式考核对住院医师的临床综合能力进行评估，是检验医师培训效果的有效手段[3-4]。近年来，北京市神经内科专业不断致力于对住院医师结业技能考核进行改革和探索。本研究通过对2017-2020年北京市神经内科住院医师规范化培训结业技能考核成绩进行回顾性分析，探讨考核成绩的影响因素，为北京市神经内科住院医师规范化培训的改进提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象及资料收集 收集2017-2020年进行北京市神经内科住院医师规范化培训结业技能考核的住院医师的资料，资料来源于北京市卫生健康委员会人才交流服务中心考试数据。包括年龄、性别、专业培训基地规模（研究期间学员数≤100人，＞100人）、学员类型（单位人、社会人、并轨专硕）、学历（本科、并轨专硕、硕士、博士）、培训年限等基线资料，以及第一次参加结业技能考核的成绩。结业技能考核成绩包括总体是否通过，以及辅助检查、病例考核、技能考核和人文沟通4项成绩。

1.2 统计学方法 数据分析采用SPSS 20软件。计量资料符合正态分布的用表示，计数资料以例数和率（%）表示。以上述基线资料为自变量，以是否通过技能考核为因变量，进行二元logistic回归分析，判断影响技能考核通过的独立影响因素；以上述基线资料为自变量，分别以辅助检查、病例考核、技能考核的具体成绩为因变量，进行多元逐步回归分析各分项成绩的独立影响因素。

2 结果

2.1 一般资料 本研究纳入研究对象529人，年龄23～38岁；其中487人通过考试，42人未通过考试。

2.2 多因素分析结果 二元logistic回归分析显示，性别、培训基地规模、学历是技能考核通过的独立影响因素，其中女性、在大基地培训、博士学历有利于通过技能考核（表1）。

多元逐步回归分析显示，女性、在大基地培训的学员、学员类型中的并轨专硕、学历越高，辅助检查成绩越高；在大基地培训的学员病例考核成绩更高；学员类型中的并轨专硕技能操作成绩更高；另外，各指标都不是人文沟通成绩的影响因素（表2）。

表1 住院医师规范化培训结业技能考核通过率影响因素分析

表2 考核成绩影响因素分析

3 讨论

本研究结果显示，北京市神经内科住院医师结业技能考核成绩的影响因素主要有性别、基地规模、学员类型和学历。辅助检查这一项目主要考察学员的影像医学基础知识、疾病诊断能力和临床思维能力[5]。在培训过程中，“重临床，轻辅助检查”的现象比较突出，导致学员对辅助检查能力掌握得不够好，而其中女性、来自规模大的基地的学员、学历更高的学员、学员类型中的并轨专硕这几类人员对基础知识的掌握较好，自学和应试能力也较强，故考核成绩较高。病例考核这一项目主要包括问诊、查体和临床思维考核，主要考察学员的综合能力。规模较大的专业基地普遍具有更多的教学资源和更好的培训水平，故学员得分更高。技能操作的项目是模拟人腰椎穿刺，临床医学实践性较强，技能训练需要在临床轮转期间完成，并轨专硕除了临床轮转任务，还有较大的科研训练压力，与其他学员相比，在临床学习的时间较短，故得分较低。

针对以上情况，本研究认为在住院医师规范化培训中，各基地应注意以下几个方面。

第一，应规范学员年限认证，制订个性化培训方案。因学员的来源不同，故能力客观上存在一定差异[6]。开始培训前，培训基地会根据学员的实践经历和临床综合能力考评，对学员进行年限核定，但学员之前的临床实践经历存在较大差异，认证存在困难[7]。各专业基地应当把好“入口”，严格审核学员培训年限，让存在不足的学员得到充分培训。另外，在培训过程中，根据学员特点，培训重点应有所侧重，可制订符合学员特点的个性化培训方案。

第二，落实并轨专硕轮转实施管理，强化技能培训。并轨的专业学位研究生所在的培训专业基地通常是硕士研究生培养点，培训条件优于其他基地[8]。本研究结果显示，并轨专硕学员在辅助检查项目中分数较高，但在技能操作得分中较低，这说明并轨专硕虽然基础较好，但技能操作水平较低是普遍现象，与既往研究结果一致[9]。该研究结果提示应以培训住院医师相同的标准要求并轨专硕，针对其技能操作较弱的特点，加强其临床技能的训练。

第三，加强培训基地质量建设，提高培训基地同质性。住院医师规范化培训的核心是“过程重在规范，结果重在同质”[3]。培训专业基地是保证培训质量的基本条件。不同培训基地的质量存在差异，主要体现在教学资源、师资水平、教学水平、过程管理等方面。专业实力强的示范基地应发挥引领作用，组织市级层面的师资培训、学员培训课程等，还可以互派管理人员、师资教学指导及观摩学习，促进专业基地间互助发展，共同提高培训质量。

第四，注重培训过程管理及考核。有研究显示，在住院医师培训过程中，完全按照轮转计划轮转的学员不足80%[10]。北京市神经内科专业基地应当按照国家及北京市培训相关要求，加强培训过程管理，保证培训过程的规范性。另外，过程考核是阶段性检验学员水平的手段，各专业基地应当加强过程考核，及时发现学员的问题和不足，及时调整培训方案，对学员欠缺的项目进行重点培训，最终使所有学员均能达到住院医师结业的统一标准。

综上所述，本研究认为，在制订脑血管病学员住院医师培养方案时，应充分考虑人员特点，针对其短板进行重点培训；另外，应加强对并轨专硕的轮转管理，避免培训流于形式；应努力提高专业基地的质量和同质性；各专业基地应当加强培训过程管理及考核。