中国卒中住院患者早期营养状态的变化

秦海强，王安心，左颖婷，张亚清，杨波，于丹丹，魏娜，张婧

卒中是影响我国居民健康的主要疾病之一[1]。研究显示，卒中患者入院时的营养状态可能是影响预后的重要因素，早期营养状态的恶化是卒中患者预后不良的独立危险因素，而早期营养支持可能改善患者的营养状态[2]。目前，国际上缺乏营养状态统一的评估标准，不同研究营养不良的比例差异较大[3]。中国卒中患者营养调查（investigation of nutrition status in stroke patients of China，INSIS）是一项多中心、前瞻性的登记研究，收集了11个中心超过1000例影像学证实的卒中患者资料[4]。本研究利用INSIS数据库，筛选出入院14 d仍生存的卒中患者，研究卒中患者入院时及入院14 d时的营养状态，探寻中国卒中患者早期营养状态的变化规律。

1 对象与方法

1.1 研究对象 INSIS研究是2007年3月-2008年1月在中国多家医院进行的卒中患者营养状态的前瞻性登记研究，连续性在11家中心收集年龄≥18岁，既往无卒中病史，发病7 d内，经头颅CT或MRI确诊的缺血性卒中或脑出血患者[4]。本研究从INSIS数据库中筛选符合以下标准的患者：①入院14 d仍生存且未出院；②临床基本资料齐全。排除标准：①住院时间短于14 d或14 d内死亡；②既往有吞咽困难或体重下降史；③有肝脏、肾脏或肿瘤病史。INSIS由首都医科大学附属北京天坛医院伦理委员会批准。

1.2 基线数据和营养状态的评估 由受过培训的INSIS研究者收集患者的基线数据，包括年龄、性别、是否有医疗保险、教育水平、吸烟、饮酒、危险因素（高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、心房颤动病史）、消化系统疾病史等。另外评估入院时是否存在意识不清（包括嗜睡、昏睡和昏迷）、肺部感染、应激性溃疡和NIHSS评分。入院后首个工作日清晨采集患者的空腹静脉血，由各医院检验科独立检测血尿素氮和肌酐水平。

患者入院后72 h内评估其营养状况，包括人体测量学指标和血液检测指标。人体测量学指标包括BMI、上臂中部周径（mid-upper arm circumference，MUAC）、肱三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）。MUAC为健侧上臂尺骨鹰嘴距离肩峰之间的中点处周长；TSF为肩峰和尺骨鹰嘴连线的上臂中点上1 cm处皮下脂肪厚度。所有检测人员提前经过培训，每次测量3次，取平均值。血液检测指标包括血清白蛋白和前白蛋白水平，患者入院后首个工作日清晨采集空腹静脉血，各医院检验科独立检测。入院14±2 d后重复测量上述营养状态指标。

各营养指标异常标准：BMI＜18.5 kg/m2，MUAC＜24.8 cm（男性）或＜23.2 cm（女性），TSF＜7.47 mm（男性）或＜13.8 mm（女性），血清白蛋白＜35 g/L，低前白蛋白是指患者血清前白蛋白水平低于检测医院检验科的正常值标准[4]。

1.3 数据分析 比较患者入院时和入院14 d时BMI、MUAC、TSF及血清白蛋白水平的差异，比较入院时和入院14 d时低BMI、MUAC、TSF、白蛋白和前白蛋白比例的差异。比较不同性别亚群（男性、女性）和年龄亚群（＜60岁、≥60岁）患者上述指标入院时和入院14 d时的差异。其中血清前白蛋白因各医院检验科测定标准不一致，故不比较具体数值的变化，仅分析其异常率的变化。

1.4 统计学方法 采用SAS 9.4（SAS研究所公司，卡里，纽约）软件进行数据分析。分类变量以例数和率（%）表示，符合正态分布的连续变量以表示，不符合正态分布的连续变量以M（P25～P75）表示。同组间计数资料的比较采用配对t检验，计量资料的比较采用χ2检验。以双向P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 研究期间共筛选1087例患者，其中760例有14 d随访资料，纳入最终的统计分析。入组患者年龄27～91岁，平均63.3±12.8岁，女性266例（35.0%），其余基线资料见表1。

2.2 患者入院早期营养状态变化情况 与入院时相比，入院14 d时患者的BMI、MUAC、TSF、血白蛋白水平均降低，差异有统计学意义（表2）。另外，入院14 d时低BMI（4.0%vs2.9%，P=0.0455）、MUAC（9.7%vs6.8%，P=0.0004）、TSF（11.8%vs10.0%，P=0.0164）、血清白蛋白（9.2%vs6.2%，P＜0.0001）和前白蛋白（17.6%vs12.1%，P＜0.0001）比例均显著高于入院时。

表1 患者的基线资料

2.3 亚群分析 本研究共入组女性266例，男性494例。对不同性别的患者进行亚组分析，结果显示与入院时相比，男性和女性入院14 d时BMI、MUAC、TSF、血清白蛋白水平均降低，差异有统计学意义（表3）。女性入院14 d时低白蛋白（13.2%vs9.4%，P=0.0499）和低前白蛋白（22.9%vs16.2%，P=0.0055）的比例高于入院时，但低BMI（5.3%vs4.5%，P=0.4705）、MUAC（10.5%vs8.3%，P=0.0578）、TSF（19.9%vs18.1%，P=0.0956）的比例与入院时差异无统计学意义。男性入院14 d时低BMI（3.2%vs2.0%，P=0.0339）、MUAC（9.3%vs6.1%，P=0.0025）、白蛋白（7.1%vs4.5%，P=0.0158）和前白蛋白（14.8%vs9.9%，P=0.0013）的比例均高于入院时，低TSF的比例与入院时差异无统计学意义（7.5%vs5.7%，P=0.0719）。

本研究共入组＜60岁患者302例，≥60岁患者458例。对不同年龄亚组进行分析，结果显示不论是＜60岁组还是≥60岁组，入院14 d时BMI、TSF、TSF、白蛋白水平均较入院时降低，差异有统计学意义（表4）。对年龄＜60岁亚组，入院14 d时低BMI（1.7%vs1.3%，P=0.3173）、MUAC（6.3%vs4.3%，P=0.0578）、TSF（8.6%vs7.0%，P=0.0956）、白蛋白（4.9%vs4.3%，P=0.6547）和前白蛋白（9.9%vs6.6%，P=0.0588）的比例与入院时差异均无统计学意义。对于≥60岁亚组，入院14 d时低MUAC（12.0%vs8.5%，P=0.0025）、白蛋白（12.7%vs7.4%，P=0.0007）和前白蛋白（22.7%vs15.7%，P=0.0001）比例均高于入院时，低BMI（5.5%vs3.9%，P=0.0707）和TSF（14.0%vs12.0%，P=0.0719）的比例与入院时差异无统计学意义。

3 讨论

本研究基于全国多中心的卒中患者营养状态登记研究，证实患者在入院后2周内营养状态恶化。依据不同的营养状态评估标准，卒中患者营养不良的比例差异较大。结果提示临床应关注卒中患者的早期营养状态，选择多项指标进行营养状态的评估。

本研究采用不同的人体测量学和血液检测指标均发现，卒中患者在发病后早期出现营养状态恶化，与其他地区的研究结果类似[5-7]。卒中后吞咽困难可能是影响患者营养状态的重要因素，卒中后吞咽困难的比例高达39%～45%，但是行鼻饲插管进行营养支持治疗的比例仅约5%，进食的减少可能是患者营养不良的重要原因[8-9]。但也有研究发现患者吞咽障碍好转后，仍然有营养不良的加重，提示还可能有其他因素影响患者的营养状态[5]。另外在血液检测指标中，白蛋白的半衰期相对较长，为14～20 d[10]，前白蛋白的半衰期较短，约2.5 d，理论上前白蛋白比白蛋白能够更快地反映患者的营养状况，而白蛋白可反映较长时间的营养不良[11]。与其他研究类似[5]，本研究中患者卒中后2周血清白蛋白和前白蛋白水平均下降，提示卒中发生后2周内营养状态恶化较明显。

不同国家和地区经济、文化、饮食结构差异较大，对营养状态的评估尚无统一标准，因此不同研究中卒中后营养不良的比例有较大差异[3，12-13]。本研究采用不同指标进行评估，入院时营养不良比例为2.9%～11.2%，差异也较大。本组患者入院时BMI平均为24.7 kg/m2，与挪威的研究类似（24.5～26.2 kg/m2）[14]，BMI＜18.5 kg/m2的比例为2.9%，低于非洲的研究结果[5]。另外，本研究中的MUAC和TSF也高于非洲人群的研究[5]，TSF高于对南伦敦地区卒中患者的研究[15]。对于不同地区，采用何种指标能更好地反映患者总体营养状态，并是否可以将其作为治疗靶点，尚有待进一步研究。

本研究发现，无论是男性还是女性，＜60岁还是≥60岁患者，入院后2周，BMI、TSF、MUAC、血清白蛋白水平均较入院时显著降低。但是，性别和年龄对入院后2周营养不良率的影响不同。对于女性和＜60岁的患者，多数指标检测出的营养不良变化率差异无统计学意义。这可能是由于女性患者营养状态优于男性，＜60岁患者的营养状态优于≥60岁患者[16]。研究结果提示，在临床工作中，尤其对于女性、＜60岁患者，只观察是否存在营养不良，而忽视具体指标水平的变化，可能无法全面了解患者营养状态的变化。

表2 入院时和入院14 d时卒中患者营养指标水平比较

表3 不同性别卒中患者入院时和入院14 d时营养指标水平比较

表4 不同年龄卒中患者入院时和入院14 d时营养指标水平比较

本研究还存在一定的不足。首先，本研究的患者人群在中国的大中城市，患者的营养状态相对较好，并不能代表全国的平均水平。其次，本研究未包括2周内出院或者死亡的患者，这部分患者的症状呈两极分化，或者病情较轻住院时间较短，或者因病情严重而死亡。因此本研究并不能代表所有卒中患者的营养状态。然而，即使存在上述缺点，本研究采用多个营养状态指标，从全国多中心医院的角度，较为全面地反映了我国卒中患者早期营养状态的变化，为未来的研究提供可参考的依据。

【点睛】本研究通过多中心、前瞻性调查分析显示，住院卒中患者发病后早期（14 d）的营养状态较入院时明显下降，不同营养指标显示的营养不良率也有差异，因此建议临床应结合多项指标判断患者的营养状态。