瑞舒伐他汀联合重组人尿激酶原对急性心肌梗死的免疫改善及血清miR-133a、miR-208b表达的影响

赵晓宁 刘志远 （南阳市中心医院心血管内科，南阳473000）

急性心肌梗死（acute myocardium infarction，AMI）具有发病急骤、病情进展迅速、预后差等特点，随病情进一步发展会诱发心律失常、心力衰竭或休克等并发症甚至死亡［1］。现阶段治疗AMI的关键在于尽快使冠状动脉复通，恢复心肌血流灌注，从而最大限度减轻心肌缺氧、缺血状态，避免心室功能损伤［2-3］。静脉溶栓是目前临床针对AMI患者首选治疗方案，而重组人尿激酶原作为尿激酶前体，具有溶栓起效迅速、冠状动脉再通率高、出血少等优势。近年来，随着炎症假说、免疫假说研究不断深入，发现炎症激活、免疫功能异常、不稳定斑块破裂在AMI发生、发展过程中起关键作用［4］。既往文献报道，他汀类药物在减轻炎症反应、抑制动脉粥样硬化进程、改善心室功能等方面具有良好作用［5］。然而关于瑞舒伐他汀联合重组人尿激酶原对AMI患者免疫功能、炎症反应的影响鲜有报道。基于此，本研究首次采用瑞舒伐他汀联合重组人尿激酶原，探讨其对AMI患者免疫功能及血清微小核糖核酸-133a（miR-133a）、miR-208b表达的影响。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 仪器与试剂 流式细胞仪购自中国科学院生物物理研究所；超声仪（型号：Philips Sonos 7500型）购自荷兰飞利浦公司；细胞间黏附分子-1（sI‐CAM-1）、IL-6试剂盒、酶联免疫吸附试验试剂盒购自上海信裕生物技术有限公司；三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）试剂盒购自上海语燕生物科技有限公司；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）试剂盒购自深圳市雷诺华科技实业有限公司；血清超敏-C反应蛋白（hs-CRP）试剂盒购自上海研生实业有限公司；阿托伐他汀钙片（国药准字H20093819）购自北京嘉林药业股份有限公司；瑞舒伐他汀（国药准字H20143339）购自浙江海正药业股份有限公司；重组人尿激酶原（国药准字S20110003）购自天士力生物医药股份有限公司。

1.1.2 病例资料 应用前瞻性随机对照研究方法选取2017年6月至2019年11月我院AMI患者116例（表1），按随机数字表将患者分为观察组（n=58）、对照组（n=58）。两组基本资料［年龄、发病至入院时间、体质量指数（BMI）、性别、Killip分级、梗死部位、合并症］均衡可比（P＞0.05）。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of two groups of general information

1.1.3 纳入标准 ①符合《2016 NHFA/CSANZ临床指南：急性冠脉综合征的管理》［6］中AMI相关标准；②心电图至少两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV或两个相邻肢体导联ST段抬高≥0.1 mV；③缺血性胸痛持续时间≥30 min，经硝酸甘油含服无效；④均为静脉溶栓治疗有效者；⑤患者及家属均签署知情同意书。

1.1.4 排除标准 ①既往有瑞舒伐他汀、重组人尿激酶原等药物过敏史者；②近期有冠状动脉介入及抗凝治疗者；③凝血功能紊乱或活动性出血者；④近14 d内有出血性脑卒中史或6个月内有出血性疾病者；⑤合并严重心肌病、心力衰竭或心律失常等心脏疾病者；⑥精神行为异常者。

1.2 方法

1.2.1 分组治疗 两组均接受吸氧、抑制血小板聚集、缓解血管痉挛等常规治疗。①对照组：予以阿托伐他汀钙片联合重组人尿激酶原治疗。静脉滴注注射用重组人尿激酶原，50 mg/次，先将20 mg加入至10 ml生理盐水内，并在3 min内静脉推注完毕，后将30 mg加入至90 ml生理盐水内，并于30 min内静脉滴注完毕。同时，AMI发病24 h内开始口服阿托伐他汀钙片，20 mg/次，qd。②观察组：予以瑞舒伐他汀联合重组人尿激酶原治疗。AMI发病24 h内开始口服瑞舒伐他汀，20 mg/次，qd，重组人尿激酶原方法参照对照组，连续治疗12周。

1.2.2 检测方法 空腹取6 ml静脉血：①采用流式细胞仪检测血浆CD8+、CD4+、CD4/+CD8+T水平；②3 000/rmin离心12 min，分离取血清，采用酶联免疫吸附试验检测血清可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、白细胞介素-6（IL-6）水平；采用超敏乳胶增强免疫比浊法检测血清超敏-C反应蛋白（hs-CRP）水平；采用酶法检测甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）水平；采用直接测定法检测高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平；采用实时荧光定量聚合酶链反应（RT-qPCR）检测血清miR-133a、miR-208b水平，应用公式2-Δct计算miR-133a、miR-208b相对表达量。上述均严格按照仪器、试剂盒说明书操作。

1.2.3 疗效判定标准［7］经治疗，临床症状基本或完全消失，120 min内心电图抬高段下降＞1/2，胸痛在120 min内缓解为显效；临床症状有所控制，胸痛明显缓解，120 min内心电图抬高段下降＞1/2为有效；未达到显效、有效标准为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.2.4 观察指标 ①疗效；②采用超声心动图检测对比两组治疗前、治疗12周后心功能［左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVE DD）、左室射血分数（LVEF）］；③对比两组治疗前、治疗12周后血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP水平；④对比两组治疗前、治疗12周后血浆CD8+、CD4+、CD4/+CD8+水平；⑤对比两组治疗前、治疗12周后HDL-C、LDL-C、TG、TC水平；⑥对比两组治疗前、治疗12周后血清miR-133a、miR-208b水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件处理数据，计量资料（心功能、sICAM-1、IL-6、hs-CRP、HDL-C、LDL-C、TG、TC、血 浆CD8+、CD4+、CD4/+CD8+T）以±s表示，进行t检验；计数资料（疗效）用n（%）表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 经治疗，观察组总有效率93.10%略高于对照组81.03%，但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 心功能 两组治疗前LVESD、LVEDD、LVEF水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12周后LVESD、LVEDD水平较治疗前下降，且观察组低于对照组，LVEF水平较治疗前提高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 血清炎症因子 两组治疗前血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12周后血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP水平较治疗前下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4 免疫功能 两组治疗前血浆CD8+、CD4+、CD4/+CD8+T水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12周后血浆CD8+T淋巴细胞水平较治疗前下降，且观察组低于对照组，血浆CD4+、CD4/+CD8+水平较治疗前增高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表2 两组疗效比较［例（%）］Tab.2 Comparison of efficacy between two groups［n（%）］

2.5 血脂 两组治疗前HDL-C、LDL-C、TG、TC水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12周后HDL-C水平较治疗前增高，且观察组高于对照组，LDL-C、TG、TC水平较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表6。

2.6 血清miR-133a、miR-208b 两组治疗前血清miR-133a、miR-208b水平差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗12周后血清miR-133a、miR-208b水平较治疗前降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表7。

表3 两组心功能比较（±s）Tab.3 Comparison of cardiac function between two groups（±s）

表3 两组心功能比较（±s）Tab.3 Comparison of cardiac function between two groups（±s）

Note：Compared with thisgroup beforetreatment，1）P＜0.05.

TimeGroupsnLVESD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）Observation group5844.17±5.8458.49±8.6342.31±6.58 Control group5845.03±6.2559.24±9.1741.72±6.29 Beforetreatmentt0.7660.4540.494 P 0.4450.6510.623 Observation group5835.26±4.421）46.68±6.021）52.29±8.141）Control group5838.74±5.091）49.07±6.751）48.43±7.521）After 12 weeks of treatmentt3.9312.0132.653 P＜0.0010.0470.009

表4 两组血清炎症因子比较（±s）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factors between two groups（±s）

表4 两组血清炎症因子比较（±s）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factors between two groups（±s）

Note：Compared with thisgroup beforetreatment，1）P＜0.05.

TimeGroupsnsICAM-1（μg/L）IL-6（ng/L）hs-CRP（mg/L）Observation group58579.06±47.7442.97±5.169.68±1.45 Before treatmentControl group58586.98±51.8243.42±6.059.49±1.62 t 0.8610.4310.666 P 0.3910.6670.507 Observation group58382.79±36.121）29.64±4.221）5.38±0.731）Control group58409.56±42.431）35.01±4.761）6.12±0.811）After 12 weeksof treatmentt3.6596.4295.168 P＜0.001＜.001＜0.001

表5 两组免疫功能比较（±s）Tab.5 Comparison of immune function between two groups（±s）

Note：Compared with thisgroup beforetreatment，1）P＜0.05.

TimeGroupsnCD8（+%）CD4（+%）CD4/+CD8+Observation group5829.74±3.6833.25±4.421.12±0.35 Control group5830.63±3.4532.61±4.801.06±0.32 Beforetreatmentt1.3440.7470.964 P 0.1820.4570.337 Observation group5823.26±3.041）38.94±6.151）1.67±0.471）Control group5825.92±3.191）36.23±5.361）1.40±0.411）After 12 weeks of treatmentt4.5972.5303.297 P＜0.0010.0130.001

表6 两组血脂比较（±s，mmol/L）Tab.6 Comparison of blood lipids between two groups（±s，mmol/L）

表6 两组血脂比较（±s，mmol/L）Tab.6 Comparison of blood lipids between two groups（±s，mmol/L）

Note：Compared with thisgroup beforetreatment，1）P＜0.05.

TimeGroupnHDL-CLDL-CTGTC Observation group581.27±0.313.85±1.162.36±0.345.69±1.28 BeforetreatmentControl group581.36±0.403.69±1.252.42±0.505.78±1.14 t 1.3540.7150.7560.400 P 0.1780.4760.4510.690 Observation group582.04±0.491）1.42±0.561）1.29±0.241）3.17±0.491）Control group581.62±0.451）1.87±0.841）1.70±0.381）4.06±0.931）After 12 weeks of treatmentt4.8083.3956.9476.448 P＜0.0010.001＜0.001＜0.001

表7 两组血清miR-133a、miR-208b比较（±s）Tab.7 Comparison of serum miR-133a and miR-208b between two groups（±s）

表7 两组血清miR-133a、miR-208b比较（±s）Tab.7 Comparison of serum miR-133a and miR-208b between two groups（±s）

Note：Compared with thisgroup beforetreatment，1）P＜0.05.

TimeGroupnmiR-133amiR-208b Observation group582.86±0.2912.57±5.62 BeforetreatmentControl group582.78±0.3213.26±4.84 t 1.4110.709 P 0.1610.480 Observation group581.04±0.111）2.83±0.911）After 12 weeks of treatmentControl group581.21±0.161）3.59±1.031）t 6.6684.211 P＜0.001＜0.001

3 讨论

研究证明，动脉粥样硬化是AMI发生的主要病理基础，而血管内皮损伤是动脉粥样硬化的重要启动因素，与炎症反应过度激活、免疫功能紊乱等机制有关［8-10］。因此，抑制炎症反应、改善免疫功能、调节血液循环是治疗AMI的重点所在。重组人尿激酶原为既往临床治疗AMI患者的首选药物，能有效改善心肌灌注，但其存在严格适应证，且单一治疗部分患者整体疗效不甚理想。

赵艳军等［11］报道指出，血脂异常是AMI发生的重要危险因素，其中LDL-C水平高表达与冠状动脉粥样硬化发生存在正相关性。另外，周瑜等［12］研究表明，对AMI患者而言，发病1 d内及时采用他汀类药物有助于促进预后改善，明显降低心血管事件远期发生风险，但瑞舒伐他汀保护心脏功能的具体机制仍有待进一步证实。基于此，本研究针对AMI患者首次采用瑞舒伐他汀联合重组人尿激酶原治疗，结果显示，治疗12周后，观察组HDL-C水平高于对照组，LDL-C、TG、TC水平低于对照组，且总有效率可达93.10%。提示二者联合应用疗效确切，能明显调节血脂水平。瑞舒伐他汀具有“多向性效应”，可作用于血管内皮细胞，抑制平滑肌细胞增殖，降低巨噬细胞活性，合成一氧化氮合成酶，稳定斑块，调节血管内皮功能，同时其还能阻断细胞内经甲戊酸途径，减少胆固醇合成，反馈性调节LDL-C受体合成；重组人尿激酶原能加快纤溶酶合成，诱导尿激酶原向尿激酶转变，促进栓塞血块溶解；二者联合能发挥协同作用，强化治疗效果，降低LDL-C水平，提高低密度脂蛋白代谢能力，从而调节血脂。

同时，程敏菊等［13］认为，炎症反应过度激活为AMI发生实质，可进一步诱导易损斑块破裂，促使急性血栓形成。其中hs-CRP能促进动脉壁内皮细胞分泌促炎因子与黏附因子，参与冠状动脉粥样硬化的形成，可作为诊断AMI、评估心肌坏死程度的重要指标［14］。IL-6能控制炎症反应，缓解心肌炎症，发挥保护心肌的作用［15］。sICAM-1与AMI患者心肌损伤程度呈正相关性，可为评估AMI病情程度提供循证支持［16］。本研究数据表明，治疗12周后观察组血清sICAM-1、IL-6、hs-CRP水平低于对照组。瑞舒伐他汀能抑制程序性死亡因子表达，阻碍IL-6、hs-CRP等炎症介质释放，防止血小板聚集，联合重组人尿激酶原，有助于增强炎症介质释放抑制效果，减轻AMI患者炎症反应，预防冠状动脉狭窄、闭塞。FONSECA等［17］还发现，AMI发生后，坏死心肌细胞会释放大量抗原，诱导CD8+T淋巴细胞异常增殖，进而加重心肌损伤。本研究通过流式细胞仪检测发现，治疗12周后观察组血浆CD8+水平低于对照组，血浆CD4+、CD4/+CD8+水平高于对照组。提示瑞舒伐他汀联合重组人尿激酶原能明显调节AMI患者的免疫功能。进一步研究发现，瑞舒伐他汀联合重组人尿激酶原能有效抑制梗死范围扩大，防止缺血再灌注心肌细胞凋亡发生，继而缓解心肌氧化损伤，预防心室重构，延缓心脏纤维化进程，恢复心肌功能，保护心脏。

此外，miRNA具有改善心肌细胞的功能，参与多种心脑血管疾病的发生、发展，是诊断AMI的重要生物标志物［18-19］。miR-208b具有调控肌凝蛋白表达的作用，聂明攀等［20］认为，血清miR-208b水平在AMI患者呈异常高表达状态，并与肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ存在正相关关系，可成为新的AMI诊断生物标志物。miR-133a对血管平滑肌细胞表型转换具有良好的调控作用，张松林等［21］通过绘制受试者工作特征曲线，表明miR-133a诊断AMI的曲线下面积为0.845，敏感度为84.5%，有望成为AMI诊断生物学标志物。进一步分析可知，观察组治疗12周后血清miR-133a、miR-208b水平明显低于对照组。表明重组人尿激酶原治疗联合瑞舒伐他汀能有效上调CD4+T淋巴细胞miRNA表达，调节缺血后心肌能量代谢，改善缺血区微循环，挽救可逆性心肌组织损伤，进而抑制血清miR-133a、miR-208b释放。

综上所述，瑞舒伐他汀、重组人尿激酶原联合治疗，疗效确切，能有效调节AMI患者血脂水平，拮抗炎症反应，抑制血清miR-133a、miR-208b释放，改善免疫功能，促进心功能恢复。然而本研究未进一步探讨瑞舒伐他汀联合重组人尿激酶原对AMI患者远期预后的影响，尚需进一步研究探讨。