常规骨瓣开颅术与标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的效果分析

尹成国，宁倩

新汶矿业集团中心医院神经外科，山东新泰 271200

颅脑损伤属于临床常见的外伤，根据颅脑解剖部位可分为颅骨损伤、头皮损伤与脑损伤，轻者可出现头晕、头痛、恶心呕吐、意识障碍等症状，重者则会发生代谢功能紊乱，甚至脑死亡，给患者的健康与生命安全带来了严重的影响[1]。据相关调查显示[2]，重型颅脑损伤主要与交通伤、钝器打击、挤压、高空坠落等原因有关，占全部颅脑损伤发病率的20%。目前，常规骨瓣开颅术与标准外伤大骨瓣开颅术是治疗重型颅脑损伤的主要手段，其目的是清除颅内血压，降低颅内压，抑制疾病进展。然而，临床对于两种术式的应用效果尚未有统一的认知[3]。为了进一步完善重型颅脑损伤患者的治疗方案，该研究将2019年3月—2020年2月该院收治的90例重症颅脑损伤患者作为研究对象，对其分为应用常规骨瓣开颅术与标准外伤大骨瓣开颅术治疗，并对其应用情况进行观察与对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院收治的90例重症颅脑损伤患者作为研究对象。纳入标准：符合第7版《外科学》中的诊断标准，且经CT证实为重型颅脑损伤；格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale,GCS）在8分以下，且肢体瘫痪，瞳孔散大，神经病理反射呈阳性；该次研究已告知患者家属同意；该次研究经医院伦理委员会批准。排除标准：存在脑部肿瘤、单纯性硬膜外出血等严重疾病；凝血功能障碍或有出血倾向；颅内高血压；严重脏器功能障碍；有精神疾病史。

90例患者以随机数字表法进行组别划分，其中对照组与研究组各45例。对照组：男性24例，女性21例；年龄21～70岁，平均（38.6±2.8）岁；致伤原因为交通意外伤28例，钝器打击伤12例，坠落伤5例；GCS评分为3～7分，平均（5.8±0.6）分。研究组：男性25例，女性20例；年龄22～72岁，平均（38.8±3.2）岁；致伤原因为交通意外伤27例，钝器打击伤12例，坠落伤6例；GCS评分为3～7分，平均（5.7±0.9）分。上述一般情况对比中，两组差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规骨瓣开颅术，方法：患者取平卧仰卧位，全麻，根据血肿部位选择开颅方式，例如双侧颞顶瓣或额颞瓣开颅减压术，去除骨瓣8 cm×6 cm，清除颅内坏死组织，扩张硬膜脑膜后给予减张缝合，留置引流管。研究组行标准外伤大骨瓣开颅术，方法：选择颧弓上耳屏前方1 cm处开放手术切口，沿发际向后直至顶骨正中线。钻孔后进行骨瓣游离，顶部骨瓣必须旁开正中线矢状窦2～3 cm，骨窗后达乳突处，前至额级处，咬除患者蝶骨嵴处1/3，充分暴露出颞窝与蝶骨平台，骨窗为12～15 cm，放射状切开额颞顶部硬膜位置，根据损伤情况以不同方式清除坏死脑组织、急性硬膜下水肿与颅内血肿。常规留置引流管，去除骨瓣，缝合头皮与颞肌。

1.3 观察指标与评价标准

①根据《脑损伤神经功能损害与修复专家共识》评价两组患者的临床疗效。显效：无神经功能障碍或神经功能症状明显改善，意识清晰，GCS分值增加4～6分，肢体活动能力增加3～4级；有效：神经功能症状有所好转，意识基本清晰，GCS评分增加2～3分，肢体活动功能增加2级；无效：神经功能障碍症状未改善或加重，GCS评分增加在2分以下，肢体活动功能恢复在2级以下；病亡：病情加重病亡。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%。②对比两组术前与术后颅内压与神经功能的恢复情况。其中神经功能采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke scale,NIHSS)进行测定，评分越低说明神经功能的恢复情况越佳。③对比两组术后并发症情况，包括颅内感染、脑积水、癫痫、脑脊液漏等。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据资料，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较以t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较以χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效对比

研究组的总有效率为93.33%高于对照组75.56%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的临床疗效对比[n(%)]

2.2 术前与术后颅内压与神经功能的恢复情况

术前两组NIHSS评分与颅内压水平对比差异无统计学意义（P>0.05），术后研究组NIHSS评分与颅内压水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 两组患者术前与术后颅内压与神经功能的恢复情况对比（±s）

表2 两组患者术前与术后颅内压与神经功能的恢复情况对比（±s）

组别NIHSS（分）术前 术后颅内压（mmHg）术前 术后研究组(n=45)对照组(n=45)t值P值32.5±4.6 32.4±4.0 0.110 0.913 21.6±3.2 29.6±4.0 10.476＜0.001 30.5±5.3 30.4±4.9 0.093 0.926 15.6±2.6 24.6±3.2 14.643＜0.001

2.3 术后并发症情况

研究组术后并发症发生率为2.22%低于对照组17.78%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况对比[n（%）]

3 讨论

重型颅脑损伤属于临床常见的危重症之一，不仅病情复杂，且进展快速，具有较高的致残率与病死率[4]。近年来，随着工业化的推进与交通行业的发展，重型颅脑损伤的发病率也随之攀升，严重影响了人们的健康与生命安全[5]。由于重型颅脑损伤患者往往合并颅内血肿、脑水肿与脑组织缺血、缺氧等症状，恶性升高了颅内压，所以若未及时采取有效的治疗措施或治疗方式不当，极易遗留后遗症，甚至造成死亡[6]。目前，如何通过有效的治疗措施清除颅内血肿、快速且平稳的纠正颅内高压，抑制病情进展已成为神经外科临床学者研究与关注的焦点[7]。

常规骨瓣开颅术是治疗重型颅脑损伤的主要技术之一，虽然可以清除挫伤组织与颅内血肿，在一定程度上缓解颅内压，但由于骨窗面积过小，无法充分减压，移位脑组织复位十分缓慢。同时，常规骨瓣开颅术中无法暴露颅底组织，不利于在直视下进行前中颅底止血与挫伤病灶清除操作，所以止血效果并不彻底，或者在止血时可出现副损伤，诱发迟发性颅内血肿，整体治疗效果不够理想[8]。标准外伤大骨瓣开颅术是一种新型的术式，其所开放的骨窗大小约12～15 cm，可以充分暴露颞叶、额极、额叶等组织，继而彻底清除颅内血肿与坏死组织，扩张颅腔容积，最大程度降低了颅内压[9]。同时，标准外伤大骨瓣开颅术的骨窗开放位置较低，不仅可以快速降低颅内压，还可以缓解颅内血管的压迫，预防脑血管痉挛，对于神经功能恢复具有良好的促进作用。谢静义等[10]将71例重症颅脑损伤患者分为观察组与对照组，观察组行标准外伤大骨瓣开颅术，对照组行常规骨瓣开颅手术，结果显示观察组总疗效88.89%高于对照组65.71%（P＜0.05）。吴浩[11]对49例额颞部重型颅脑损伤患者应用了标准外伤大骨瓣开颅术，结果显示该组术后颅内压（15.72±2.47）mmHg、NIHSS评分（21.16±3.38）分均低于常规骨瓣开颅术组的（24.38±3.60）mmHg、（29.55±4.79）分。该文研究结果显示，研究组的总有效率为93.33%高于对照组75.56%（P＜0.05）。术后研究组NIHSS评分（21.6±3.2）分与颅内压水平（15.6±2.6）mmHg均低于对照组（29.6±4.0）分、（24.6±3.2）mmHg（P＜0.05）。可见，相较于常规骨瓣开颅术，标准外伤大骨瓣开颅术可以快速纠正患者的颅内压水平，促进神经功能恢复，进一步提高治疗效果。此外，高振军等[12]对128例重型颅脑损伤患者分别应用了常规骨瓣开颅减压术与标准外伤大骨瓣开颅术治疗，后者并发症发生率1.56%低于前者18.75%（P＜0.05）。该文研究结果与上述研究结果相近，研究组术后并发症发生率为2.22%低于对照组17.78%（P＜0.05）。结果说明，标准外伤大骨瓣开颅术不仅缓解了术中颅压，还可以提高代偿容积，利于脑疝复位，且术中打开颅底诸池与侧裂，促进血性脑脊液释放，进一步降低了术后并发症的风险。

综上所述，相较于常规骨瓣开颅术，标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的效果更为理想，有效改善了患者的神经功能与颅内压水平，抑制术后并发症，适于临床应用。