全身麻醉联合硬膜外麻醉对老年高血压腹腔镜胆囊切除术的临床麻醉效果及心率变异性的影响

黄玉景，吴少华，冯宇峰

1.福建医科大学附属宁德市医院麻醉科，福建宁德 352100；2.厦门大学附属第一医院麻醉科，福建厦门 361003

目前，临床医护人员针对胆囊良性疾病患者的治疗首选腹腔镜胆囊切除术，虽然该手术可改善患者病情，但易刺激患者膈肌，并影响患者的呼吸与循环系统，增添麻醉风险。尤其是高血压患者血压水平异于常人[1]，在腹腔镜胆囊切除术实施过程中可能会发生心血管反应，例如心率加快与血压升高等，不利于手术的顺利完成。以往腹腔镜胆囊切除术主要为患者实施全麻，后经长期实践发现，全麻难以提升患者术中心血管系统稳定性[2]，若在全麻基础上联合硬膜外麻醉，有利于保障患者血流动力学的稳定，并缩短其苏醒时间。该文方便选取2019年3月—2020年3月期间于该院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的64例老年高血压患者作为研究对象，分组采用全身麻醉和全身麻醉联合硬膜外麻醉，对比分析效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取于该院接受腹腔镜胆囊切除术治疗的64例老年高血压患者作为研究对象，采用随机数表法将其分为参照组与研究组，每组32例。纳入标准：①患者符合《中国高血压防治指南2010》[3]中相关诊断标准；②患者知情并同意加入该次研究，已签署知情同意书。排除标准：①合并内分泌疾病者；②合并肝肾功能障碍者；③合并恶性肿瘤或感染性疾病者。参照组：男18例，女14例；年龄60～76岁，平均年龄（68.24±2.57）岁；病程3～10年，平均病程（6.54±1.38）年；其中，慢性胆囊炎8例，胆囊结石12例，胆囊息肉12例。研究组：男17例，女15例；年龄60～75岁，平均年龄（68.30±2.63）岁；病程3～10年，平均病程（6.87±1.45）年；其中，慢性胆囊炎9例，胆囊结石13例，胆囊息肉10例。两组以上资料对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该次研究经该院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者均接受腹腔镜胆囊切除术治疗，并且在术前行降压处理，待DBP水平低于95 mmHg、SBP水平低于160 mmHg后再进行手术治疗。术中，参照组应用全身麻醉，方法：取0.05～0.1 mg/kg咪达唑仑（国药准字H10980025；规格：5 mL∶5 mg）、0.2 mg/kg依托咪酯（国药准字H20020511；规格：10 mL:20 mg）3～4μg/kg盐酸瑞芬太尼（国药准字H20030197；规格：1 mg）、0.6 mg/kg苯磺顺阿曲库铵（国药准字H20060869；规格：10 mg），为患者肌肉注射如下药物，随后做气管插管处理，并通过机械通气为患者呼吸提供辅助，分别将潮气量与呼吸频率设置为8～10 mL/kg、14～16次/min。在手术实施过程中，取20～30 mL/h丙泊酚（国药准字H19990282；规格：50 mg/50 mL）泵入而维持麻醉。

研究组在全身麻醉基础上联合硬膜外麻醉，具体方法：首先患者行硬膜外麻醉，指导其摆放左侧卧位，以T8～9椎间隙部位作为穿刺部位，待穿刺成功后放置与固定膜外导管，通过导管注入4 mL利多卡因（浓度1.5%；国药准字H11020558；规格：2 mL:40 mg），硬膜外麻醉后对麻醉平面情况进行观察，待符合要求后再行全麻。

1.3 观察指标与评价标准

记录麻醉诱导前（T1）、麻醉诱导后即刻（T2）、手术开始后15 min（T7）、拔管时（T8）应激水平变化情况，应激水平包括如下几项指标：肾上腺素、皮质醇与内皮素，检测方法：在以上不同的时间点，对患者静脉血进行抽取，剂量为4 mL，在3 000 r/min速率下做离心处理，6 min后取出上清液，使用酶联免疫吸附试验进行检测。同时，在T1、T2、气腹5 min（T3）、气腹30 min（T4）时对两组心率变异性指标进行监测，应用频域分析法将频率进行划分，主要包括总功率（TP，0～0.5 Hz）、高频功率（HF，0.15～0.40 Hz）、低频功率（LF，0.03～0.15 Hz），对LF/HF比值，HF与LF标准化值（HFnu、LFnu）进行计算，HF/TP×100%=HFnu，LF/TP×100%=LFnu。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料采用[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间点应激水平对比

两组T1时应激指标水平比较，差异无统计学意义（tT1=0.140、0.279、0.499，P>0.05）；两组T2、T7与T8时应激指标均已高于T1，但研究组T2、T7与T8时应激指标均低于参照组，差异有统计学意义（tT2=3.027、2.567、7.604，tT7=3.664、2.040、5.817，tT8=5.400、2.166、6.943，P＜0.05），见表1。

表1 两组患者不同时间点应激水平比较（±s）

表1 两组患者不同时间点应激水平比较（±s）

组别时间点肾上腺素（nmol/L）皮质醇（mmol/L）内皮素（ng/L）参照组（n=32）研究组（n=32）T1 T2 T7 T8 T1 T2 T7 T8 t T1时组间P T1时组间t T2时组间P T2时组间t T7时组间P T7时组间t T8时组间P T8时组间0.86±0.24 1.05±0.09 1.13±0.08 1.26±0.08 0.84±0.16 0.89±0.03 0.95±0.10 0.98±0.15 0.140 0.689 3.027 0.021 3.664 0.019 5.400 0.015 0.56±0.12 0.70±0.08 0.85±0.10 0.92±0.10 0.54±0.10 0.57±0.13 0.73±0.04 0.79±0.09 0.279 0.510 2.567 0.028 2.040 0.032 2.166 0.031 57.46±1.20 75.62±3.15 81.64±2.05 84.68±2.19 57.10±1.13 61.35±2.36 74.53±1.57 75.63±1.60 0.499 0.610 7.604 0.008 5.817 0.013 6.943 0.010

2.2 两组患者不同时间点心率变异性情况对比

两组T1、T2时心率变异性指标比较，差异无统计学意义 （tT1=0.032、0.624、0.371、0.147，tT2=0.488、0.753、0.382、0.665，P>0.05）；两组T3、T4时TP、LFnu下降，而LF/HF、HFnu上升，且研究组TP、LFnu低于参照组，LF/HF、HFnu高于参照组，差异有统计学意义（tT3=2.810、2.613、2.207、3.108，tT4=2.904、2.191、2.443、5.068，P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点心率变异性指标比较（±s）

表2 两组患者不同时间点心率变异性指标比较（±s）

组别时间点TP（ms2/Hz）HFnu（%）LFnu（%） LF/HF参照组（n=32）研究组（n=32）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4 t T1时组间P T1时组间t T2时组间P T2时组间t T3时组间P T3时组间t T4时组间P T4时组间1 557.54±362.10 1 100.57±331.64 1 306.45±245.18 1 311.35±274.56 1 550.51±365.32 975.24±312.55 878.65±242.08 832.75±246.10 0.032 0.726 0.488 0.612 2.810 0.025 2.904 0.023 25.67±3.26 23.67±2.14 17.68±2.51 17.26±1.15 26.89±2.84 24.69±3.48 22.70±4.52 21.16±2.51 0.624 0.603 0.753 0.587 3.108 0.020 5.068 0.017 33.78±3.50 26.57±4.20 35.90±4.52 33.40±2.79 34.56±3.20 25.61±3.46 28.86±3.45 29.67±3.24 0.371 0.654 0.382 0.623 2.613 0.027 2.191 0.030 1.25±0.45 1.03±0.31 1.55±0.26 1.63±0.35 1.29±0.48 1.16±0.49 1.90±0.30 2.15±0.39 0.147 0.663 0.665 0.598 2.207 0.029 2.443 0.026

2.3 两组患者术后并发症发生情况对比

研究组恶心呕吐、腹胀、认知功能障碍发生率分别为6.25%、6.25%、6.25%，参照组恶心呕吐、腹胀、认知功能障碍发生率分别为9.38%、12.50%、9.38%，对比差异无统计学意义（χ2=0.000、0.184、0.000，P>0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨论

该次研究，该院在老年高血压患者行腹腔镜胆切除术治疗时实施全麻与腰硬联合麻醉，结果显示：研究组T2、T7与T8时应激指标均低于参照组（P＜0.05）；两组T3、T4时总功率TP、LFnu下降，而LF/HF、HFnu上升，且研究组TP[T3时(878.65±242.08)ms2/Hz，T4时(832.75±246.10)ms2/Hz]、LFnu[T3时(28.86±3.45)%，T4时(29.67±3.24)%]低于参照组，LF/HF[T3时(1.90±0.30)，T4时(2.15±0.39)]、HFnu[T3时(22.70±4.52)%，T4时(21.16±2.51)%]高于参照组（P＜0.05）。这一研究结果与苏冠男[4]研究结果基本一致：Y在麻醉T2、T3、T4时段LF、HF、LF/HF变化与M组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。以上结果说明，全麻与腰硬联合麻醉有利于减轻手术对患者应激水平与心率变异性的影响[5]。在术前予以患者全麻，仅能对其下丘脑与大脑皮层等部位进行抑制，无法阻断术区传来的刺激，易增加患者术中应激反应，对自主神经活动造成影响[6]。而腰硬联合麻醉能够抑制术区刺激传导至交感中枢，并阻滞脊神经根，降低应激指标水平[7]。同时，心率变异性是临床上常用于评估患者自主神经活动的指标，其中LF可反映机体交感神经活性，TF具有反应自主神经总活性的作用，而HFnu水平与患者迷走神经活性呈正相关，研究组患者行全麻与腰硬联合麻醉后LF/HF水平相对平稳，表明该麻醉方案可诱导机体发挥保持自主神经活动平衡的作用，进而降低LF值、HF值，有效稳定患者的自主神经功能[8]。此外，硬膜外麻醉能够对交感神经纤维进行阻滞，通过抑制自主神经张力的变化避免疼痛感引发或加重心血管应激反应，且硬膜外麻醉可作用于患者心脏自主神经，实现稳定心脏功能的过程[9-10]。

该研究结果显示：研究组恶心呕吐、腹胀、认知功能障碍发生率分别为6.25%、6.25%、6.25%优于参照组的恶心呕吐、腹胀、认知功能障碍发生率分别为9.38%、12.50%、9.38%但差异无统计学意义（P>0.05）。说明研究组的麻醉方案具有一定的安全性，并不会增加术后并发症发生率，分析是因为全麻与腰硬联合麻醉可对患者去甲肾上腺素的分泌、释放发挥抑制作用，进而稳定心脑血管系统，在减轻应激反应的同时避免冠脉痉挛，有效降低并发症发生率[11]。该研究结果与郑育秀[12]研究结果一致，其研究结果显示：对照组恶心呕吐、腹胀、认知功能障碍发生率分别为13.33%、23.33%、20.00%，研究组恶心呕吐、腹胀、认知功能障碍发生率分别为6.67%、10.00%、13.33%，比较两组呛咳、恶心呕吐、腹胀和认知功能障碍发生率，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，在老年高血压患者行腹腔镜胆切除术治疗过程中实施全身麻醉联合腰硬外麻醉，患者应激水平与心率变异性指标并不会受到较大的影响，并且有利于提升安全性。