超声引导下富血小板血浆联合药物治疗带状疱疹性神经痛的效果观察

2021-05-28周增华廖莎胡鑫何睿林蒋宗滨

实用医学杂志 2021年8期

周增华廖莎胡鑫何睿林蒋宗滨

广西医科大学第二附属医院疼痛科（南宁530007）

带状疱疹性神经痛（zoster⁃related neuralgia，ZRN）是水痘⁃带状疱疹病毒（varicella zoster virus，VZV）导致患者在出疱疹期间及疱疹愈合后出现的以感觉神经系统损伤为基础的严重神经病理性疼痛，部分患者疼痛会持续数月或数年。自体富血小板血浆（Patelet⁃rich plasma，PRP）是将患者自身新鲜血液离心后获得含有高浓度血小板的血浆，PRP中的血小板被激活后可以释放出多种生长因子，临床上作为神经修复的辅助治疗工具。目前国内外鲜有将PRP用于防治ZRN的案例报道，本研究采用PRP治疗ZRN，观察其治疗的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年10月至2020年6月，本院确诊ZRN患者40例。其中男20例，女20例，年龄50～80岁，采用随机数字表将患者分为观察组和对照组，每组20例。两组患者性别、年龄、病程和疼痛部位比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组药物治疗：泛昔洛韦，250 mg，每天3次，连用7 d；加巴喷丁胶囊，首日晚上服用300 mg，逐渐增至每天3次，300 mg/次。根据治疗效果及患者耐受程度调整剂量，总剂量≤1 800 mg/d，连用4周；甲钴胺分散片：0.5 mg，每天3次，连用4周。

1.2.2 观察组治疗药物同对照组，联合PRP注射。PRP制备和注射：使用一次性人体静脉血样采集容器（生产厂家：云南步帆贸易有限公司，规格：8 mL/管）采集外周血8 mL，放入医用离心机（生产厂家：云南步帆贸易有限公司；规格：TD6A⁃WS）离心，参数：离心力2 500±200 g，转速4 000 r/min，时间10 min。离心结束血样分四层：贫血小板血浆（platelet⁃poor plasma，PPP）层、血小板聚集层、分离胶层、红细胞层；抽取PPP血浆2 mL，弃用，将余下PPP与血小板聚集层混匀备用。患者取俯卧或侧卧位，参照椎旁神经阻滞操作规范，超声引导采用低频探头短轴扫描，将神经丛刺激针连接外周神经丛刺激器后（参数：电流1 mA；频率：2 Hz），平面内穿刺（图1），待患者自觉疼痛部位出现跳动感，回抽无血液、脑脊液后注射PRP 1 mL。

图1 B超引导下胸椎旁靶神经注射PRPFig.1 Ultrasound⁃guided injection of PRP into thoracic paravertebral target nerve

1.2.3 观察指标（1）疼痛评估采用数字评分量表法（Numerical Rating Scale，NRS），总分10分，0分，无疼痛；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛。记录两组患者治疗前（T0），治疗期的第1天（T1）、第7天（T2）、第14天（T3）及第28天（T4）的疼痛程度。（2）睡眠评估采用阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS），该量表共8个条目，每条从无到严重分为0、1、2、3四级评分。总分<4分为无睡眠障碍；4～6分为可疑失眠；>6分为失眠。记录时点为治疗前（T0）和治疗后第28天（T4）。（3）记录治疗后各时点加巴喷丁的用药量以及创面愈合情况和不良反应。

1.2.4 统计学方法使用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数标准差（）表示，两组均数比较采用t检验，两组治疗前后比较采用重复测量资料两因素两水平方差分析。计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NRS评分比较两组治疗前NRS评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组NRS评分均呈下降趋势，各时点与T0比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后，观察组各时点NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表1）。

表1 两组患者治疗前后不同时点NRS评分比较Tab.1 Comparison of NRS scores of two groups at different time points before and after treatment ±s

注：F组间=45.325，P组间=0.000，F时点=52.346，P时点=0.000，F组间×时点=86.275，P组间×时点=0.000，a与T0比较，P<0.05，b与对照组比较，P<0.05

组别观察组对照组例数20 20 T0 5.8±0.6 5.9±0.4 T1 3.2±0.1ab 4.3±0.2a T2 1.8±0.2ab 3.5±0.2a T3 1.5±0.2ab 3.3±0.3a T4 0.9±0.2ab 2.3±0.3a

2.2 睡眠质量比较两组治疗前睡眠评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组睡眠状况均较治疗前改善，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。

表2 两组治疗前后睡眠情况比较Tab.2 Comparison of sleep condition between the two groups before and after treatment 例

2.3 加巴喷丁用量比较两组患者治疗后，观察组在T2、T3、T4时点的用药量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表3）。

2.4 疱疹愈合时间的比较观察组患者疱疹干涸、结痂及结痂脱落时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表4）。

表3 两组治疗后加巴喷丁用量情况的比较Tab.3 Comparison of gabapentin dosage between the two groups after treatment ±s，mg

组别观察组对照组t值P值例数20 20 T1 300±0.0 300±0.0--T2 750±271.4 1 525±237.9 14.679 0.005 T3 525±259.8 1 250±250.5 12.316 0.008 T4 275±270.1 1 075±154.5 19.477 0.000

2.5 治疗后不良反应发生情况观察组未出现穿刺部位出血、气胸、感染、水肿等并发症；两组均未出现药物的严重不良反应。

3 讨论

目前ZRN的发病机制尚未完全明确，主要认为是病毒复制导致的炎症及神经损伤，引起外周及中枢感觉神经元敏感性增加［1］。PRP包含多种生长因子，如转化生长因子（transforming growth factor⁃β，TGF⁃β）、胰岛素样生长因子（insulin⁃like growth factors，IGFs）、表皮生长因子（epidermal growth factor，EGF）、血管内皮生长因子（vascular endothe⁃lial growth factor，VEGF）等，这些生长因子具有调节炎症反应、促进细胞增殖和刺激血管增生等作用［2］，广泛应用于口腔科、骨科、美容整形等学科。

表4 两组患者疱疹愈合时间比较Tab.4 Comparison of herpes healing time between the two groups ±s，d

组别观察组对照组t值P值例数20 20--干涸1.5±0.2 8.5±0.3 86.824 0.000结痂2.6±0.4 11.3±0.5 60.763 0.000结痂脱落7.6±1.2 17.7±1.8 20.879 0.000

本研究结果显示，观察组患者疼痛及睡眠状况的改善程度较单纯药物治疗组明显提高。同时加巴喷丁用量较对照组也明显减少，观察组治疗后患者的疱疹干涸、结痂及结痂脱落时间均明显短于对照组，且无明显不良反应发生。推测可能与PRP具有抗炎和促进神经再生、抗菌和组织修复作用有关。

在抗炎方面，ZRN早期损伤引起的局部炎症反应使感受性神经元过度兴奋，诱发神经病理性疼痛。成纤维细胞被血小板释放的TNF⁃α和IL⁃1β等激活，促进细胞增殖［3］；血小板还可通过释放因子使巨噬细胞聚集并激活，进而释放IL⁃10、TNF⁃β等因子，致使炎症介质失活并抑制其释放，从而达到消除炎症的目的。

在神经修复方面，缓解神经病理性疼痛的唯一途径是使神经元再生并对靶组织重新支配。PRP释放的IGF⁃1、VEGF因子，可促进脊髓神经轴突的增生，使组织重新恢复神经支配［4］。PRP中重要的生长因子TGF可以减弱施旺细胞去神经支配的副作用，并且可以激活施旺细胞从而促进轴突再生［5］，HAKAN等［6］人通过实验研究结果观察推测，PRP可减少移植神经瘢痕的形成。

在抗菌和组织修复方面，PRP释放的生长因子还能促进血小板微生物蛋白的分泌并使中性粒细胞向伤口聚集，产生抗菌作用，促进创口愈合，降低创口感染的发生率［7］。操作组采用超声引导，有效避免神经血管的损伤，同时减少传统引导设备所致的放射性污染。

综上所述，药物联合超声引导下PRP注射治疗带状疱疹性神经痛，较单纯药物治疗效果更优，安全性和准确性更高，可为ZRN的治疗提供新思路。但仍需进行长期大样本的随访研究。