宫腔内灌注地塞米松对胚胎反复种植失败患者的疗效

王梓骅 任春娥 任文超 石海蓉

1潍坊医学院妇产科学教研室（山东潍坊261053）；2潍坊医学院生殖医院（山东潍坊261042）

临床上对多次移植高质量胚胎仍不能获得临床妊娠的现象称之为胚胎反复种植失败（recurrent implantation failure，RIF），是辅助生殖领域的关注和研究热点。目前RIF的诊断标准尚无定论，多采用POLANSKI等［1］提出的标准，≥2个新鲜或冻融周期，移植≥4枚优质卵裂期胚胎或2枚囊胚而未获得临床妊娠者。影响胚胎着床率的关键因素为子宫内膜容受性和胚胎质量［2］，而RIF患者已移植多枚优质胚胎，故子宫内膜容受性在RIF中起更重要的作用。近年来国内外学者尝试采用多种方法改善子宫内膜容受性，如口服激素类药物、子宫内膜机械性刺激、宫腔镜检查、宫腔灌注术等［3-6］，但对于不明原因性RIF临床疗效有限。胚胎种植过程精细复杂，若子宫内膜微环境异常则引发母胎界面免疫排斥，干扰着床。地塞米松作为一种免疫抑制剂和抗炎剂，在临床上广泛用于自身免疫性疾病和移植排斥反应，但是在生殖领域局部作用于子宫内膜的应用研究较少，本研究通过冻融胚胎移植（F⁃ET）前宫腔灌注地塞米松磷酸钠注射液（DexSPI），旨在改善RIF患者的宫腔微环境及临床结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年6月至2020年10月期间在潍坊医学院生殖医院行人工周期F⁃ET的RIF患者作为研究对象。纳入标准：年龄<40岁，拟移植胚胎均为优质胚胎（Ⅰ级和Ⅱ级胚胎或3BC或3CB以上囊胚，采用Gardner分级法）。排除标准：（1）子宫畸形；（2）宫腔粘连、子宫内膜炎史；（3）双方染色体异常；（4）子宫内膜异位症；（5）严重的内分泌异常；（6）凝血功能异常。本研究开展前已通过医院伦理委员会审查，所有参与者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 分组按随机数字表法将纳入研究的RIF患者分为研究组（内膜转化日行宫腔灌注DexSPI）和对照组（内膜转化日不行宫腔灌注）。

1.2.2 内膜准备所有研究对象均采用人工周期（激素替代周期）准备内膜，从月经来潮第3天起口服补佳乐（广州拜耳医药）4 mg/d，根据内膜生长速度递增补佳乐，月经第8天起给予肠溶阿司匹林（石家庄康力药业有限公司）75 mg/d作为常规辅助用药，子宫内膜厚度≥8 mm，形态为A型或者B型，给予雪诺酮（MERCK SER ONO LIMITED）90 mg/d+地屈孕酮（Abbott Healthcare Products B.V.）20 mg/d或者黄体酮软胶囊（法国法杏大药厂）400 mg/d+地屈孕酮20 mg/d转化子宫内膜，3～5 d后移植冻融胚胎/囊胚。14 d后血β⁃HCG阳性者移植后30 d B超检查确定是否为临床妊娠。

1.2.3 宫腔灌注DexSPI方法研究组于内膜转化日行宫腔内灌注地塞米松磷酸钠注射液（DexSPI，辰欣药业股份有限公司）5 mg（1 mL），患者排空膀胱取膀胱截石位，用碘伏常规消毒外阴及阴道，将一次性无菌人工受精管经过宫颈内口置入距宫底1 cm处，连接吸取1 mL DexSPI的注射器，缓慢推入宫腔，停留数秒后取出人工受精管，嘱患者卧床休息30 min。对照组未行宫腔灌注。

1.2.4 黄体支持与随访胚胎移植后常规黄体支持，移植后14 d查血β⁃HCG，阳性者移植后30 d B超观察到孕囊或胎心搏动诊断为临床妊娠，随访至胚胎移植后70 d。

1.3 统计学方法数据经SPSS 23.0软件包行统计分析，计量资料以均值±标准差表示，用配对t检验进行比较；计数资料以例数和百分数表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料本研究共入组167个周期，其中研究组84个周期，对照组83个周期，移植胚胎均为优质胚胎及囊胚（移植日胚胎退化、胚胎质量差的病例已排除）。两组患者的年龄、体质量指数（BMI）、不孕年限、既往移植周期数、移植胚胎个数差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者基本情况比较Tab.1 Basicline of patients ±s

表1 两组患者基本情况比较Tab.1 Basicline of patients ±s

注：研究组囊胚移植占41.88%（49/117），对照组囊胚移植占41.59%（47/113）

组别研究组对照组P值年龄（岁）33.24±3.35 33.29±2.97 0.92 BMI（kg/m2）23.22±3.52 23.97±3.05 0.15不孕年限（年）3.31±1.86 3.40±1.92 0.77移植周期数2.83±0.94 2.95±0.98 0.43移植胚胎个数1.39±0.49 1.36±0.48 0.68

2.2 患者的妊娠结局两组均未观察到异位妊娠病例，研究组40例患者临床妊娠，其中2例分别于移植37、42 d发生胎停育，对照组22例患者临床妊娠，无胎停育患者。研究组临床妊娠率及胚胎着床率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者妊娠结局比较Tab.2 Comparision of clinical outcomes例（%）

2.3 安全性评价研究组患者行宫腔灌注后无阴道流血、感染等不良情况发生。

3 讨论

目前，国内外对RIF病因的子宫内膜、胚胎、免疫、代谢、易栓症、精子异常等因素均进行了有益的探索，其中子宫内膜容受性尤其受到关注。子宫内膜容受性是指子宫内膜处于允许胚胎黏附、穿透并侵入的一种状态，引起子宫内膜容受性降低的因素有母体子宫内膜薄、宫腔异常或粘连、子宫内膜炎、免疫因子及黏附分子表达的改变等，其中免疫因素最为重要和复杂［7-8］。对于母体而言，胚胎是一种异体抗原，在胚胎种植过程中可引起母体的免疫排斥，因此母体对胚胎保持一定的“保护性”免疫耐受作用，是保证胚胎正常植入的前提。多数情况下，母胎界面的免疫排斥和免疫耐受在多种细胞因子的参与下（如白细胞介素⁃6、白细胞介素⁃8、肿瘤坏死因子⁃α、白血病抑制因子等），能够维持一种平衡状态，避免母体与胚胎间发生严重的炎症反应。有证据表明，植入部位的局部免疫平衡对胚胎植入有重要作用，人体内这种免疫平衡状态受到干扰，将影响胚胎在子宫内膜种植［9-11］。因此，维持子宫内膜局部的免疫平衡状态将是改善RIF患者IVF临床结局的重要举措。

宫腔灌注术是指在胚胎移植前1～3 d通过向宫腔内灌注一些药物，改善子宫内膜的微环境及容受性，提高胚胎的种植率。既往研究发现［12-14］，宫腔灌注人绒毛膜促性腺激素（HCG）可促进子宫内膜调节T细胞（Treg）分泌，调节母胎界面的免疫耐受；宫腔灌注自体外周血单核细胞（PBMCs），可通过上调子宫局部白介素因子水平，提高胚胎移植临床妊娠率，但最佳灌注剂量、次数和时机尚存争议。张曦倩等［15］研究发现对RIF患者移植前宫腔灌注G⁃CSF可调节子宫内膜局部辅助T淋巴细胞Th1/Th2与Th17/Treg平衡，提高胚胎种植率和临床妊娠率，而LIAN等［16］回顾性研究分析宫腔灌注粒细胞集落刺激因子（G⁃CSF）可增加内膜厚度，但未能显著增加RIF患者的胚胎种植率。

地塞米松作为一种糖皮质激素，能作用于T细胞与B细胞，减少促炎因子和自身抗体的产生，抑制自然杀伤（NK）细胞的毒性，起到免疫调节作用，在临床上广泛应用于自身免疫疾病和防治移植后排斥反应。在辅助生殖领域，已有研究［17］显示，口服地塞米松对于RIF患者外周血Th1/Th2细胞比例失衡具有调节作用。近年来有学者发现［18-20］，宫腔灌注地塞米松可以改善子宫内膜NK细胞比例异常的RIF患者的妊娠结局；对于宫腔镜检查提示慢性子宫内膜炎的RIF患者，宫腔灌注抗生素+地塞米松注射液效果优于单纯抗生素治疗，认为与地塞米松改变宫腔内局部免疫环境有关。本研究排除了子宫畸形、宫腔粘连、子宫内膜炎、子宫内膜异位症、遗传及凝血异常等导致RIF的不利因素，选择不明原因的RIF患者作为研究对象，研究组与对照组间患者年龄、BMI、内膜准备方式、既往移植周期数、移植胚胎数均无统计学差异，移植日胚胎评分均为优质胚胎，囊胚占比均衡，结果显示F⁃ET前内膜转化日行宫腔灌注DexSPI患者的临床妊娠率及胚胎着床率均显著高于对照组，与之前学者用地塞米松对子宫内膜NK细胞异常及慢性子宫内膜炎的RIF患者治疗效果一致，笔者认为可能与DexSPI局部调节子宫内膜中辅助T淋巴细胞平衡、促进黏附分子分泌，抑制母胎界面免疫排斥反应，维持母体与胚胎之间的免疫平衡状态有关。但因本研究为一项初步研究，样本量较少，妊娠患者相对较少，尤其是对照组，随访统计早期流产率不能客观说明临床问题，需要继续扩大样本量、增加评价指标。

综上所述，对于不明原因的RIF患者，再次移植前可以尝试行宫腔内灌注地塞米松磷酸钠注射液以改善其妊娠结局，其简单易行，但是确切疗效及作用机制尚需更大样本量进行研究证实，在接下来的工作中，会进一步研究地塞米松注射液参与母胎界面免疫调节的作用机制，为临床应用提供依据。