甲胎蛋白、甲胎蛋白异质体3比率、高尔基体蛋白73联合检测在原发性肝癌诊断中的价值

张晓坤 司徒瑞儒

1广州市荔湾中心医院检验科（广州510170）；2广州市海珠区中医医院检验科（广州510220）

肝脏疾病是威胁人类健康的主要疾病。其中慢性肝炎最为常见。如果慢性肝炎患者得不到及时的诊断和治疗，极有可能进一步进展为肝纤维化，再进一步发展成肝硬化了；肝硬化的发展有两种结局，一是肝衰，即肝脏衰竭，另外一种就是肝癌［1-2］。目前临床上诊断肝损伤主要是靠ALT、AST、ALP、GGT等血清学指标。但这些标志物特异性较差，而且受很多因素的影响。同时由于肝脏的代偿能力也比较强，很多肝脏损伤早期ALT依然是正常，导致炎症不被发现而错过早期治疗的最佳时机。无论是慢性肝炎、肝硬化还是原发性肝癌，早诊断、早治疗往往是控制疾病发展的关键。特别是原发性肝癌，大多数患者早期都无明显症状，不易发现，如果等到出现消瘦、黄疸、腹水、肝区疼痛等症状时，病情往往已进入中晚期，甚至出现癌细胞扩散，从而错过最佳的治疗时机［3］。同时，由于原发性肝癌早期的病灶体积较小，单凭影像学的诊断经常出现漏诊。病理检查虽是肝脏疾病诊断的“金标准”，但也有一定局限性，病理检查是有创伤的操作，肝穿刺只能取整个肝脏的一小部分，一次检查不一定能反映全貌，同时，由于病理医生存在读片的主观性，结果也有一定的差异［4］。因此，寻找原发性肝癌的早期诊断方法，对提高疾病的治疗效果、延长患者的寿命有着十分重要的意义。

甲胎蛋白（AFP）是目前原发性肝癌辅助诊断的重要血清标志物，在肝脏良性疾病如慢性肝炎、肝硬化中也有部分患者会出现不同程度的升高。根据与小扁豆凝集素（LCA）的亲和力，AFP被分为AFP⁃L1、AFP⁃L2和AFP⁃L3三种类型［5］，AFP⁃L3由癌变的肝细胞产生［6］。2005年美国FDA批准监测甲胎蛋白异质体比率（AFP⁃L3%）应用于原发性肝癌预警，并把AFP⁃L3%≥10%作为诊断原发性肝癌的临界值，并认为是诊断原发性肝癌的高特异性指标［7］，提示原发性肝癌的发生率>95%。

GP73是存在于高尔基体的一种跨膜蛋白，是近年来医学界发现用于肝损伤、肝硬化和原发性肝癌的诊断新标志物。与慢性肝炎病程发展中肝损伤密切相关［7-9］。血清GP73水平在单纯肝硬化患者中显著升高，而无肝硬化的原发性肝癌患者并无升高。因此，GP73在临床上应是诊断肝硬化指标而不是原发性肝癌的指标。以前国内有相关报道GP73与AFP用来诊断原发性肝癌［10-11］，因为中国的原发性肝癌患者80%～90%有肝硬化的背景［12］。所以对原发性肝癌患者大多都能测出来GP73很高，实际是一个肝硬化的指标，也是临床上唯一的一个肝硬化指标。本文通过对甲胎蛋白（AFP）、胎蛋白异质体3比率（AFP⁃L3%）和高尔基体蛋白73（GP73）的检测分析，来探讨这几项指标在慢性肝炎、肝硬化和肝癌等疾病中的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2017年4月至2020年5月在我院和海珠区中医医院确诊和治疗的患者为研究对象，其中选取慢性肝炎患者196例为慢性肝炎组，其中男132例，年龄27～64岁；女64例，年龄31～66岁。肝硬化患者146例为肝硬化组，男93例，年龄29～68岁；女53例，年龄43～71岁。原发性肝癌患者92例为原发性肝癌组，男61例，年龄53～79岁；女31例，年龄51～76岁。纳入标准：诊断标准符合中华实验和临床感染病杂志（电子版）发表的慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）中的病毒性肝炎诊断标准［14］及中国抗癌协会肝癌专业委员会发布的原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）［15］。排除标准：（1）继发性肝癌；（2）妊娠期；（3）自身免疫性疾病。同时选择同期在我院105例健康体检人群作为对照组，男70例，女35例，均排除消化系统，呼吸系统、心血管系统等方面疾病，年龄和性别上与研究组比较无显著性差异，具有可比性。

1.2 标本采集和测定方法所有对象均清晨空腹用干燥真空管采静脉血5 mL，4 000 g离心分离血清，检测AFP、AFP⁃L3和GP73水平。AFP检测试剂购自罗氏公司，采用化学发光法检测；AFP⁃L3检测采用亲和吸附原理，用北京热量生物技术有限公司提供亲和吸附离心管分离AFP⁃L3，在罗氏化学发光仪上分别检测AFP和AFP⁃L3值，计出AFP⁃L3%；GP73采用北京热景生物技术有限公司提供的酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂检测。以上操作均严格按说明书进行，标准品、质控品由相应公司提供。项目的参考区间：AFP：0～20 ng/mL；AFP⁃L3%参考区间0%～10%，GP73参考区间：0～150 ng/mL。

1.3 统计学方法各组数据用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料比较采用t检验或单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组对象血清AFP、AFP⁃L3%和GP73水平见表1。

2.2 各组对象血清AFP、AFP⁃L3%和GP73阳性率比较见表2。

表1 各组对象血清AFP、AFP⁃L3%和GP73水平Tab.1 Serum AFP，AFP⁃L3% and GP73 levels in each group ±s

表1 各组对象血清AFP、AFP⁃L3%和GP73水平Tab.1 Serum AFP，AFP⁃L3% and GP73 levels in each group ±s

注：与正常对照组比较，▲P<0.05；与慢性肝炎组比较，*P<0.05；与肝硬化组比较，#P<0.05

组别慢性肝炎组肝硬化组原发性肝癌组对照组例数196 146 92 105 AFP（ng/mL）97.1±88.2▲208.2±204.1▲284.5±275.2▲*11.1±8.2 AFP⁃L3%（%）5.7±4.5 7.9±5.1 32.8±21.3▲*#0.8±0.7 GP73（ng/mL）97.6±62.2▲234.3±91.8▲224.3±83.7▲*31.2±25.6

表2 各组肝病患者的AFP、AFP⁃L3和GP73的阳性率比较Tab.2 Comparison of positive rates of AFP，AFP⁃L3 and GP73 in liver disease patients in each group例（%）

2.3 原发性肝癌组AFP、AFP⁃L3%和GP73临床诊断价值见表3，单项检测AFP敏感度和特异性较差，分别为68.2%和84.4%。AFP⁃L3%和GP73敏感度分别为79.6%和75.4%；三项联合检测的敏感度为91.1%。单项检测AFP⁃L3%和GP73和三项联合检测的特异性均较高，分别为94.5%、87.6%、97.2%。可见三项指标联合检则的敏感度和特异性均有所提高。

表3 单项AFP、AFP⁃L3%和GP73及联合检测对原发性肝癌的诊断价值Tab.3 The diagnostic value of single AFP，AFP⁃L3%，GP73 and combined detection for primary liver cancer

2.4 AFP、AFP⁃L3%和GP73单独检测与联合检测诊断原发性肝癌的ROC曲线AFP曲线下面积AUC为0.837，AFP⁃L3%曲线下面积AUC为0.769，GP73曲线下面积AUC为0.715，AFP、AFP⁃L3%和GP73联合检测曲线下面积AUC为0.942。见图1。

图1 AFP、AFP⁃L3%和GP73单独检测与联合检测诊断原发性肝癌的ROC曲线图Fig.1 ROC curves of AFP，AFP⁃L3% and GP73 separately and in combination

3 讨论

尽管慢性肝炎肝脏存在明显的炎症，其常规肝功能并未异常。这些患者如果错过早期治疗时机，肝组织会坏死及纤维化，从而发展成肝硬化甚至原发性肝癌［16］，预后差，恶性高，对于原发性肝癌早期患者，影像学和病理学诊断比较困难，因此，血清学具有简便、无创、微量、早期的特点，成为早期筛查的重要手段［17］，重要的是克服单个检测指标的局限性，找出合适的组合指标［18-20］，提高检测效能，并有较高的敏感性和特异性，提高早期诊断的准确率就成为研究的重要目标和价值体现。

本研究通过检测各组对象血清AFP、AFP⁃L3%和GP73水平，与正常对照组比较，三组AFP和GP73水平都明显升高，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。原发性肝癌组AFP⁃L3%与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。原发性肝癌组AFP、AFP⁃L3%和GP73与慢性肝炎组比较均差异有统计学意义（P<0.05）。原发性肝癌组AFP⁃L3%与肝硬化组比较差异有统计学意义（P<0.05）。数据显示AFP和GP73均有早期诊断价值，在预测早期原发性肝癌有重要意义，而AFP⁃L3%在预测早期原发性肝癌方面较差。如表1所示：慢性肝炎组和肝硬化组AFP⁃L3%升高不如原发性肝癌症组明显。说明AFP⁃L3只能由癌变的肝细胞产生。

通过对各组对象血清AFP、AFP⁃L3%和GP73阳性率比较，与正常对照组比较，慢性肝炎组AFP、AFP⁃L3%和GP73阳性率虽有升高，但不明显。肝硬化组AFP⁃L3%和GP73阳性率与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。原发性肝癌组的三项指标升高明显，与对照组、慢性肝炎组和肝硬化组比较均差异有统计学意义（P<0.05）。血清GP73水平在肝癌患者中显著升高，但肝硬化GP73水平和阳性率更高。

通过AFP、AFP⁃L3%和GP73单独检测与联合检测诊断原发性肝癌的ROC曲线图可以看出：曲线下面积AUC比较，AFP大于AFP⁃L3%，GP73曲线下面积AUC最小，AFP、AFP⁃L3%和GP73联合检测曲线下面积AUC为0.942。三项联合检测的敏感性和特异性均高于单项检测，检测诊断价值也比单项检测高。

甲胎蛋白（AFP）作为传统的原发性肝癌辅助诊断的重要血清标志物，在筛查原发性肝癌方面应用最多，但假阴性较高，单项诊断价值有局限［21-23］，需与其他血清标志物联合检测以提高诊断准确率。同时监测AFP⁃L3%，对肝脏的原发性肝癌的诊断更为准确。GP73在慢性肝病和肝硬化的诊断中价值较高，肝癌细胞GP73表达水平更高，本研究两者水平相近。

综上所述，甲胎蛋白（AFP）在作为原发性肝癌辅助诊断指标时更应同时监测AFP⁃L3%和GP73。AFP⁃L3%是诊断原发性肝癌的高特异性指标，血清GP73水平在单纯肝硬化患者中显著升高。如三者同时检查测，可提高慢性肝炎、肝硬化和原发性肝癌的敏感率和准确率，对提高原发性肝癌的早期诊断价值，在预测早期原发性肝癌方面有重要意义。