体位干预措施对孔源性视网膜脱离患者玻璃体切除术后舒适度的影响

王蕾，刘淑贤

孔源性视网膜脱离（rhegmatogenous retinal detachment，RRD）是一种发展较为快速的致盲性疾病，主要表现为视网膜色素上皮层与神经上皮层之间的分离。有关研究[1]统计，我国RRD 发病率与全球发病率基本一致，约为1/10,000，其中视网膜脱离患者约占眼科住院患者第3 位，同时视网膜脱离所致的住院比例明显增加，约占眼科疾病的2/3。RRD治疗的关键在于寻找并关闭裂孔，目前对于RRD 患者多采用玻璃体切除术（pars plana vitrectomy，PPV）联合硅油填充，利用注入玻璃体内的硅油压制病变脱离的视网膜进而复位并稳定视网膜[2]。研究[3]报道，PPV 在治疗简单视网膜病变患者成功率为64.00%以上，最终复位成功率也高达82.00%及以上。然而，PPV 在广泛应用于各类视网膜病变过程中，若术中术后缺乏正确的护理，可能会出现诸如眼内出血、继发性青光眼、术后复发等较多并发症，部分研究报道高达20.00%[4]。因此，正确的体位护理是PPV 治疗过程尤为关键的一步。然而，长时间的强迫体位常会给患者带来诸多不适，如颈肩腰背等部位疼痛、精神神经持续紧张使患者产生心理压力，影响患者术后恢复。本研究主要通过对入院行PPV 治疗的90 例RRD 的患者给予体位干预措施，探讨正确的体位护理对术后患者舒适度的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年6 月—2020 年6 月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院的行PPV 治疗的RRD 患者90 例（90 只眼），随机分为对照组45 例（45 只眼）和观察组45 例（45 只眼）。其中，对照组男29 例（29 只眼），女16 例（16 只眼），平均年龄（57.78±7.73）岁，平均病程（3.12±0.89）d；观察组45 例（45 只眼），男26 例（26 只眼），女19 例（19 只眼），平均年龄（58.19±3.75）岁；平均病程（2.37±0.61）d。2 组在性别、年龄和病程方面无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会的审查（伦理审批号：20190215）。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1 RRD 诊断标准[5]（1）超广角眼底照相：显示视网膜脱离，发现视网膜裂孔；（2）间接检眼镜或三面镜检查：可见灰白色脱离的视网膜及红色的裂孔。满足以上任意一条即可诊断。

1.2.2 纳入标准（1）符合上述诊断标准；（2）不存在手术禁忌症者；（3）能够正确理解舒适度评分量表并准确打分者；（4）患者知情同意并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准（1）有硅油填充联合视网膜复位术病史者；（2）合并精神科疾病存在认知功能障碍者。

1.3 护理方法

对照组：患者在术前、术中、术后均给予常规护理措施。主要内容包括：（1）术前对患者进行RRD 相关知识的宣传教育，指导患者如何进行眼药水的使用以及在进行眼部检查时如何配合医生等；（2）眼部手术对于多数患者而言心理压力较大，部分患者可能会出现恐惧心理，因此术前适当的心理干预对改善患者负面情绪等方面较为重要。具体可通过播放各类舒缓放松的音乐或短视频，以转移患者注意力，或鼓励患者在紧张焦虑时通过反复多次的深呼吸方式缓解负面情绪；（3）术后告知患者及家属保持正确体位，并根据患者病情需要可采取俯卧位，即面朝下，面部垫以U 型枕，每日保持16 h 以上，持续4 周。

观察组：在对照组的基础上，联合体位干预护理。首先成立PPV 护理小组，并指定一位主管护师为责任护士，在持续住院的4 周内指导并完成如下操作：（1）术中以及术后采用头部固定防护架支撑面部。头部固定防护架的主要特点是在头部放置硅胶垫，并设置成托架形式，在固定患者头部的同时也提高舒适度；在固定架上设置吸氧装置，必要时可通过装置直接输送氧气；固定架同时可设置口鼻部以及胸部托架，改善患者长久固定姿势带来的各种不适；将床头微微摇高20～30°左右，患者在床上的姿势如图1 所示。（2）术后嘱咐患者在站立、坐位时均保持头低位，对于长期保持同一体位患者定期给予局部按摩以缓解患者各类不适。在保持患者俯卧位头部不动的情况下进行双下肢交替屈伸运动，并坚持每日按摩颈肩、背部及四肢30 min 左右。在不影响治疗的情况下尽可能灵活变换体位即头低坐位、俯卧位等。

图1 患者病床调整后的示意图

1.4 观察指标及检查方法

1.4.1 体位干预时间 观察并记录2 组患者术后第1 d、7 d、14 d、28 d 保持正确体位的累计时间。

1.4.2 舒适度评分 术后7 d、14 d、28 d 对患者进行舒适度评分，1～3 分为轻度不适，4～6 分为中度不适，7～10 分为重度至无法忍受的不适[4]。

1.4.3 并发症 记录2 组患者术后1 个月因特殊的体位干预导致的各类并发症发生情况，包括烦闷、眼压增高、颈肩酸痛不适等。

1.5 疗效标准

所有患者行硅油取出术后1 个月，裂孔封闭，视网膜复位，眼科超声显示视网膜积液全部吸收，视网膜复位，为显效。裂孔封闭，眼科超声显示视网膜下少量积液，且仍有部分褶皱，为有效。裂孔重新裂开，视网膜再次脱离，为无效。

1.6 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件处理，计量资料符合正态分布以平均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验。计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者保持正确体位的累计时间比较

与术后第1 d 比较，观察组术后第7 d 的时间稍长，差异无统计学意义（t=1.556，P=0.123）；术后第14 d 的时间明显延长，差异有统计学意义（t=2.310，P=0.023）。术后第28 d 的时间稍延长，差异无统计学意义（t=0.663，P=0.509）。对照组术后第7 d、14 d 和28 d的时间明显减少，差异均有统计学意义（t7d=2.103，P=0.038；t14d=5.177，t21d=7.001，均P=0.000）（表1）。

术后各时间点组间比较，术后第1d 无统计学意义（t1d=0.763，P=0.448），术后第7 d、14 d 和28 d，观察组均比对照组的时间长，差异均有统计学意义（t7d=2.986，P=0.004；t14d=6.595，t28d=4.782，均P=0.000）（表1）。

表1 2 组患者术后保持正确体位时间比较（，n=45）

表1 2 组患者术后保持正确体位时间比较（，n=45）

注：* 与术后第1 d 比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05

2.2 2 组患者舒适度比较

与术后第1 d 比较，观察组术后第7 d 的稍感舒适，差异无统计学意义（t=1.807，P=0.074）；术后第14 d 和第28 d 的舒适度增加，差异有统计学意义（t14d=7.284，t28d=5.384，均P=0.000）。对照组术后第7 d、14 d和28 d 的舒适度逐渐降低，差异均有统计学意义（t7d=3.475，t14d=7.352，t28d=12.029，均P=0.000）（表2）。

术后各时间点组间比较，术后第1 d 无统计学意义（t1d=0.139，P=0.889），术后第7 d、14 d 和28 d，观察组的舒适度均比对照组高，差异均有统计学意义（t7d=7.458，t14d=26.266，t28d=33.809，均P=0.000）（表2）。

表2 2 组患者术后各时间段舒适度评分（，n=45）

表2 2 组患者术后各时间段舒适度评分（，n=45）

注：* 与术后第1 d 比较，P＜0.05；# 与对照组比较，P＜0.05

2.3 2 组术后并发症发生情况

术后1 个月，观察组患者烦闷、眼压增高、颈肩酸痛不适等并发症显著低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=6.672，P=0.010）（表3）。

表3 2 组患者术后并发症发生情况[例（%），n=45]

2.4 2 组患者总有效率比较

术后1 个月，观察组患者总有效率达97.78%，高于对照组的80.00%，差异具有统计学意义（χ2=5.513，P=0.019）（表4）。

表4 2 组患者治疗有效率对比[例（%），n=45]

3 讨论

对于裂孔比较靠近后极部或黄斑裂孔性视网膜脱离的患者，PPV 手术可以利用显微放大系统，配合显微器械解除裂孔周围的玻璃体牵拉或增殖，联合气体或硅油的填充，促进裂孔的闭合，从而保证脱离视网膜的复位。本研究选取硅油作为填充剂主要由于硅油的毒副作用较小，同时对机体无明显的致畸、致癌作用，物理化学性质稳定，是一种良好的PPV 后填充剂，可在玻璃体与眼球壁间起到很好的推压作用，进而顶压于裂孔以达到复位视网膜的作用[6]。这种由内路复位的视网膜较由外路复位的视网膜手术更接近正常的解剖结构，术后并发症发生率更低。但由于填充材料以及手术的特殊性，术后对于体位的要求较高，有关研究发现，PPV 术后保持低头、俯卧位等强迫体位至少3 周以上，其每日需持续12 h 以上，长期的强迫体位常常会给患者带来生理与心理的高度不适，如颈肩酸痛、心情烦闷等，进而影响患者的睡眠质量，造成失眠、精神紧张等负面情绪，影响患者预后[7]。张绍蓉等[8]研究发现，术后长期的强迫体位是患者产生不适的主要原因，几乎100%的患者存在上述不适。这就要求给予PPV 术后的患者良好的舒适护理，体位护理是基于上述现象产生的一种护理模式，它是指通过采取以改善强迫体位引发的各种不适，给患者提供一个安静、舒适的自然环境，让患者感受不到疼痛压力或持久的不适感。另有研究[9]发现，通过将床头部分微微摇高20～30°后，通过稍稍倾斜的坡度可有效缓解床胸廓以及颈肩部的压力，可以适度减缓长久强迫体位产生的颈肩酸胀的不适。

本研究基于以上报道，主要采用头部固定防护托架对患者术后进行针对性体位护理，通过将床头床尾的位置变换，在头部、口鼻以及胸部均设置了托架形式，可使患者上半身各处处于放松状态，同时建议患者家属将床头部分微微倾斜使得倾斜的支撑面缓解垂直压力造成的各种不适。这种体位护理方式可将患者回心血量适量增加，进而缓解患者的胸闷烦躁与面部的不适，使得呼吸更为顺畅，同时必要的心理护理也增加了患者对战胜疾病的信心。本研究通过术前术中以及术后给予精细化的体位护理方法，患者可通过反复练习大大改善患者预后，具有重要的意义。舒适是指在生理、心理、社会以及环境等4 个维度持久的满足状态。长期正确的治疗体位势必会导致患者治疗后身体各处生理上的不适，进而造成精神心理以及社会环境因素下的不适，本研究主要基于上述问题对行PPV 的患者行具体针对性体位护理措施。结果显示，术后观察组的烦闷、眼压增高、颈肩酸痛不适等并发症显著低于对照组，保持体位的累计时间、舒适度评分、治疗有效率也明显高于对照组，上述差异均具有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，本研究对PPV 后RRD 患者采取的体位护理措施明显改善了患者舒适度，减少了术后强迫体位引发的并发症发生率，具有重要的临床价值，值得进一步推广。