无导线起搏器植入术术中配合

苏爱静王海江李咏梅

（1.泰达国际心血管病医院，天津300457；2.天津市胸科医院）

永久起搏器植入术是治疗缓慢性心律失常的有效的方法之一。传统起搏器由于电极导线和囊袋的存在，术后易出现囊袋感染、血肿、穿刺导致的气胸、静脉血栓／闭塞、导线脱位、导线断裂、三尖瓣返流、心包填塞等并发症，成为临床面临的重要问题。随着科学技术的不断进步与发展，无导线微型起搏器是近年来新研发的介入治疗最新的心脏起搏技术[1]。该技术是完全心内起搏方式，以微缩胶囊的形式植入患者的心腔内，去除了导线和囊袋，简化植入步骤，减轻了患者痛苦，避免了传统起搏器应用过程中的并发症，为心律失常提供了一种新型的治疗方式。在手术技术操作中，介入手术室护士如何做好手术配合，对手术成功与否起着不容忽视的作用。本文就8例无导线起搏器植入术术中配合经验进行归纳总结，为以后手术配合提供经验。

1 临床资料

本组经股静脉植入无导线起搏器患者8例，男3例，女5例，年龄50～94岁，平均（74.1±13.2）岁。术前均有气短、乏力、胸闷及头晕；其中2例有黑朦反复发作，5例有高血压病史，5例有冠心病病史。24 h动态心电图监测：2例为III度房室传导阻滞，1例为持续房扑伴长R-R间期，1例为房颤伴长R-R间期，4例为窦房结病变。左室射血分数均在正常范围内。8例患者术中及术后24 h均未发生心肌穿孔、起搏器脱位、穿刺部位动脉瘤、动静脉瘘等相关并发症，术中也未出现心律失常、心包填塞等潜在风险，均于术后第2～4天顺利出院。

图1 无导线起搏器植入环境示意图

2 术中护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 环境准备 保持介入手术室温度21～25℃，相对湿度30%～60%。保证操作台面的无菌和周围环境的清洁，避免无关人员随意走动；导管床铺手术大单且在患者头颈肩部及臀部下面铺一次性大尿垫，利于吸附消毒液；仪器、设备、人员站位如图1。

2.1.2 物品准备

2.1.2.1 常规仪器设备 包括心电监护仪、血流动力学监护系统、临时起搏器、程控仪、加压袋。

2.1.2.2 无导线起搏器相关耗材 ①低值耗材：三联三通、环柄注射器、5F/6F/7F/8F/10F股动脉鞘、穿刺针、11号手术刀片、螺旋50 mL注射器2个、20 mL注射器2个、10 mL注射器4个、输液器3个、三通1个、慕丝缝线2-0、伤口敷贴、持针器、剪刀、短的高压延长管2个、程控头的无菌袖套(可选)。②高值耗材：漂浮电极、超滑弯头导丝0.035 mm×260 cm、加硬导丝Amplatz supperstiff 0.035 mm×260 cm、6FMPA2造影管（MPA1）、18Fcook血管扩张鞘、23Fr内径（27Fr外径）传送鞘管、无导线起搏器递送系统、无导线起搏器、血管缝合器（可选）、与无导线起搏器递送系统匹配的圈套器（备）。

2.1.2.3 配备急救物品 除颤仪、负压吸引装置、心包穿刺用物、电刀仪、呼吸机、抢救车、血管超声(可选)、机械循环支持系统等。

2.1.3 药品准备 除常规起搏器植入所需的利多卡因外，无导线起搏器植入需备造影剂、多巴胺、阿托品、地塞米松、肝素钠（术中常规50 U/kg以防止血栓的形成）；500 mL肝素盐水1:1的5袋，其中3袋用于无菌操作台上冲洗鞘管及管路，1袋用于台下为了最大限度地降低血栓形成的可能性。用加压袋加压将肝素盐水连接到穿刺外鞘(Micra introducer)传送鞘管上，用于术中连续或脉冲式冲洗(100～300 mL/h)，另1袋于台下连接三连三通（图2）。

图2 手术台管路连接示意图

2.1.4 患者准备 嘱患者排空大小便，取掉假牙、戒指、手镯、发卡、项链等金属饰品；协助患者脱去上衣，平卧于手术台上，注意保暖，做好皮肤护理；术前贴好除颤电极板,连接心电监测线、血压袖带、血氧饱和度，给予氧气吸入，连接静脉通路（优选患者左侧），便于术中静脉给药。如果静脉留置针在患者右侧，可使用静脉延长管，避免因术中给药而影响术者操作及污染手术区域。

2.1.5 手术护士准备 着装整洁，穿好防护服，戴口罩；与手术医生、技师三方实施安全核查，包括患者病案号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位，确保信息准确无误。

2.2 术中配合

2.2.1 心理护理 患者均行局麻，神志清醒。向患者讲解手术过程及术中有关注意事项，减轻患者的紧张，告知患者术中如有疼痛不适或者咳嗽时示意护士，不要移动身体；护士术中多与患者沟通，耐心解答患者提出的问题，取得患者的信任，缓解紧张、焦虑情绪，以保证手术的顺利进行。

2.2.2 术野皮肤准备 消毒范围上至双侧颈部、下至乳头连线以上，此消毒范围用于无导线起搏器植入前先行锁骨下静脉或颈内静脉临时起搏电极的植入；脐平面以下、双侧腹股沟、下至双侧大腿上1/3，此消毒范围用于无导线起搏器植入。

2.2.3 手术配合 先协助医生从锁骨下静脉或颈内静脉植入临时起搏电极至右心室流出道，目的是保障术中心率，随后穿刺股静脉植入输送鞘管，循鞘管植入无导线起搏器入中位右室间隔，牵拉试验显示无导线起搏器固定良好，程控仪测试无导线起搏器各参数满意后释放，移除递送系统后拔出鞘管。此外，术中配合医生连接造影剂、肝素盐水冲洗液。

2.2.4 生命体征的观察 手术护士术中严密观察患者心电图、心率、节律、血压、呼吸、血氧的情况。本组8例患者生命体征平稳，未出现异常情况。随时提供医生术中所需用物，准确记录肝素的用量和时间，及时告知医生。

2.2.5 预防术中可能发生的各种风险 由于无导线起搏器为新兴技术，手术医生存在经验不足的可能性，故手术护士在术前要熟悉各种应急预案及操作流程，以便预防术中可能发生的各种风险。

2.2.5.1 股静脉通路风险的处理 无导线起搏器的入路途径首选股静脉，如穿刺的股静脉通路受阻或误穿到股动脉，可更换对侧股静脉，同时术中持续监测误穿的一侧动脉出血情况。穿刺前使用超声进行股静脉定位可大大提高穿刺的成功率。

2.2.5.2 心律失常的风险 ①在送入无导线起搏器递送系统时规定术前植入临时起搏电极，以预防可能会引起的一过性传导阻滞；②无导线起搏器递送工具的尺寸较大以及其与心内膜接触时都容易引发异位激动，并且跨越三尖瓣时、定位装置时、进行牵拉测试时均有可能突发室速室颤的风险，故手术护士在各节点站在除颤仪旁边，密切关注心电波变化（术前已贴好除颤电极片）。

2.2.5.3 心包积液和心包填塞的风险 护士密切关注术中患者的症状，如出现胸痛、气短、心悸等主诉立即通知医生。医生可根据心影是否增大、造影剂有无心肌显影、超声心脏外周有无液体、血压骤降等体征来快速判定心包积液和心包填塞血量的多少，根据情况进行处理。如出现穿孔立即停止手术，介入护士立即启动应急预案实施抢救，必要时行外科修补。

2.2.5.4 血肿的风险 无导线起搏器需用较大的推送导管，股静脉局部出血、渗血及腹膜后血肿风险大，因此手术护士术中密切观察术肢皮温、颜色、有无肿胀等情况，发现异常及时通知医生行血管超声检查。

2.2.6 无导线起搏器植入后伤口处理 植入完成后协助医生进行穿刺处缝合，穿刺处可行“8”字缝合、双荷包缝合、手动按压、血管缝合器等处理，最后伤口处行弹力绷带加压包扎，并标注日期时间以方便病房护士判定沙袋压迫时间及术侧肢体制动时间。

3 小结

通过8例无导线起搏器植入术的术中配合，归纳总结出其中的护理配合常规要点，术前做好充分的环境、物品、药品准备，是保证手术顺利进行的前提；术中配合医生临时电极的植入、配合递送系统植入无导线起搏器、规范连接各路肝素冲洗液、手术护士预见性的熟知各种应急预案为手术的顺利进行提供了保障。