虚拟课堂对恢复期脑卒中患者认知偏向及健康行为的影响

暴丽霞 张朝霞 王 燕

河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000

脑卒中是一种急性脑血管事件，急性脑血管循环障碍所致局部或全面性脑功能缺损综合征。近年来脑卒中发病率逐年递增，呈年轻化趋势，这可能与人口老龄化结构和人们生活方式改变有关，成为居民死亡的主要原因［1-2］。目前社区医疗保障体制尚未健全，多数恢复期脑卒中患者经急性期治疗后需居家康复，但由于其疾病知识匮乏，自护能力低下，负性情绪明显，期盼获得专业康复指导［3］。常规健康宣教多采取电话或面对面等形式，但因时间、地点及个别化关注存在局限性，无法适应患者对心理健康教育的资源共享及个性化追求等方面需求［4］。虚拟课堂作为实时网络互动课堂，不受时间、地点限制，通过远程音视频授课，可作为常规宣教的重要补充。本研究尝试将虚拟课堂为主的健康宣教应用于恢复期脑卒中，旨在分析其对认知偏向及健康行为的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018-01—2019-12 河南中医药大学第一附属医院收治的恢复期脑卒中患者134例作为研究对象，随机分为对照组、观察组各67 例。2组性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医疗费用、退休状况等资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 入选标准（1）纳入标准：经颅脑MRI 和CT 确诊为脑卒中；首次发病，处于恢复期；能使用快手、斗鱼、抖音等直播软件；神志清醒，生命体征平稳；积极参与本研究，签订知情同意书。（2）排除标准：恶性肿瘤者；心肝肾等脏器功能不全者；听力、语言及视力功能障碍者；既往精神病史者；近期内有抗焦虑、抑郁药物摄入史者；既往脑血管疾病史，并遗留功能障碍者。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general information of two groups

1.3 方法2组均采取对症降脂、降压、降糖等药物治疗。

1.3.1 对照组：给予常规健康宣教，由管床护士负责：①疾病介绍：介绍脑卒中恢复期及急性期临床表现、防治措施、注意事项及可能出现的不良事件，注意采取通俗易懂语言；②心理疏导：主动与脑卒中患者沟通、交流，介绍院内环境、资质及主治医师，消除患者陌生感，必要时通过肢体抚触、语言安慰等方式对其负面情绪进行疏导，注意言语得当，避免采用“神经病”、“脑残”等侮辱性词汇；③康复训练：叮嘱脑卒中患者进行耐力训练、肌力训练、平衡功能训练、步行训练，训练时间、频率及强度不作强制要求；④出院健康宣教：出院前1 d，发放脑卒中教育手册，保证人手一本；明确每位患者来院复查时间，若居家康复期间出现意识模糊、言语不利等不良事件时，需及时到院复查。

1.3.2 观察组：基于对照组给予虚拟课堂为主的健康宣教：①专管护士选拔：在神经内科选取2 名脑卒中恢复期专管护士，备选条件：大专及以上学历，主管护师职称，5 a及以上工作经验，熟练掌握疾病知识及虚拟课堂应用方法，符合上述备选条件，且通过考核者方能入组；②健康需求评估：参照既往文献，结合本院实际情况自制脑卒中恢复期健康教育调查问卷，包含两个部分，第一部分是一般资料，如性别、年龄、病史、用药等，第二部分是健康教育需求评估，涉及教育方法、出院指导、疾病知识、心理康复需求、家庭护理等内容；③健康宣教制定：根据健康宣教评估结果，将存在相似需求患者归入同一小组，一般为心理需求、康复训练需求、心理和康复训练需求，据此分为3 组，每组15～22 个人；③健康宣教实施：综合患者需求、高质量文献及既往护理经验针对性健康宣教，宣教形式以虚拟课堂为主，利用快手、斗鱼、抖音等直播软件进行健康宣教，心理需求宣教时间为每周六早9∶00，康复训练需求为每周六晚7∶00，持续30～40 min，共6 次，同时具备心理和康复训练需求者均参与，间隔1周宣教1次。

1.3.2.1 心理需求：虚拟课堂开始前，实施点名制度，保证各个患者实时在线，时间控制在5 min 内。第1～2课：主要内容为正反面案例介绍，如昨天去跳广场舞遇见之前住院的某某患者了，精神状态很好，还给大家领舞呢，并以反面案例作为对照，如同一时期住院的还有某某患者，出院后认为疾病好转，擅自停药，恢复之前不良生活习惯，导致病情复查，因急性发作再次住院，将上述患者资料以微课形式在课堂上播放，以此激发患者内心改变信念；第3～4 课：邀请正面案例做客虚拟课堂，分享自身经验与体会，鼓励患者评论区留言，与其进行积极互动，明确心理干预重要性，以此引入心理干预；第5～6 课：主要介绍心理干预方法，如音乐疗法：安静环境内，平躺位，根据自身喜好播放音乐，一般为《奔跑》《我相信》等积极向上曲目，播放音乐及时间以患者耐受为宜；正念呼吸疗法：太空人卧姿，注意力依次观察身体不同部位感受，自左脚脚趾至头顶，出现任意妄想、情绪时，仅觉察，不做任何评价，注意将正确操作方法以微课形式进行播放。

1.3.2.2 康复训练需求：第1～2课：主要介绍康复训练目的及意义，使恢复期脑卒中患者意识到康复训练重要性；第3～4课：以Kinect体感交互技术的游戏训练进行康复干预，包含打网球、在街道走路等上下肢运动，如打网球：游戏开始时，代表患者的虚拟人物出现在屏幕上，此时患者可张开患侧手掌，挥舞手臂，与屏幕中虚拟对手打球，时间为3 min；上述方法均由专管护士进行现场演示，并进行抽查，保证每名患者均能熟练掌握；第5～6 课：进行回顾和练习，并指导患者将上述训练内容应用于日常生活中，如穿衣、高处取物、慢走等。2组均连续干预3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 疾病知识知晓率：2组干预1个月、2个月、3个月后疾病知识知晓率，以《中国脑血管病防治指南》为依据，并查阅参考文献，选择与脑卒中相关的高危因素、一般知识、生活护理、饮食调理、二级及三级预防等内容编制成“脑卒中疾病知识问卷”，答题形式有多选、单选、判断、简答，共计100分，得分≥85分即为疾病知识知晓，＜85分即为疾病知识未知晓，疾病知识知晓率=疾病知识知晓例数/总例数×100%；本问卷经检验Cronbach’s α 系数0.870，内容效度0.912，具有良好信效度。

1.4.2 认知偏向变化：2 组干预前、干预1 个月、3 个月后认知偏向变化，采用正负性认知偏向量表（APNIS）［5］，涉及正性自己（5 个条目）、正性他人（6 个条目）、负性自己（4 个条目）、负性他人（4 个条目）4 个因子，采用5 级评分法，从“完全不符合”到“完全符合”分别计为1～5分，各因子得分表明自己与他人的认知偏向负性或正性状态及态度强弱；该量表Cronbach’s α系数0.721。

1.4.3 认知偏向变化：2 组干预前、干预1 个月、3 个月后健康行为变化，采用健康促进生活方式量表（health promoting life style profile Ⅱ，HPLP-Ⅱ）［6］评估，共52个条目，涉及健康责任、自我实现、运动和锻炼、人际间关系等维度，4级评分法，1分表示从不，2分表示有时，3分表示经常，4分表示一直，分值越高健康行为越好；信效度检验Cronbach’s a系数为0.928。1.4.4 后肢体功能变化：2 组干预前、干预1 个月、3个月后肢体功能变化，Fugl-Meyer 运动功能测评法（Fugl-Meyer assessment of motor function，FMA）［7］评估，总分0～100分；＜50分为Ⅰ级（严重运动障碍），50～84分为Ⅱ级（明显运动障碍），85～95分Ⅲ级（中度运动障碍），96～99 分为Ⅳ级（轻度运动障碍），分值越高肢体功能恢复越好；该量表Cronbach’s α 系数0.843。

1.4.5 日常生活能力变化：2组干预前、干预1个月、3个月后日常生活能力变化，采用日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）［8］评估，分值范围总分14～56 分，14 分为完全正常，16～21 分为存在不同程度的功能下降，≥22 分为明显障碍，量表一致性Cronbach’s α系数0.746。

1.4.6 护理满意度：2组护理满意度采用纽卡斯尔护理服务满意度量表（NSNS）［9］评估，共19 个项目，每项1～5分，总分19～95分，分别为非常不满意（19～37 分）、不满意（38～56 分）、一般（57～75 分）、满意（76～94分）、非常满意（95分）；一致性信度Cronbach’s α 0.91，效度系数0.80，总满意度=（非常满意+满意）/67×100%。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，t检验，计数资料用率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组疾病知识知晓率比较干预1个月、2个月、3 个月后观察组疾病知识知晓率均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 2 组认知偏向比较干预前2 组APNIS 评分相比无显著性差异（P＞0.05）；干预1 个月、3 个月后2组APNIS评分优于干预前，且观察组正性自己、正性他人评分高于对照组，负性自己、负性他人评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 2 组健康行为比较干预前2 组HPLP-Ⅱ评分相比无显著性差异（P＞0.05）；干预1 个月、3 个月后2组HPLP-Ⅱ评分高于干预前，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表2 2组疾病知识知晓率比较 ［n（%）］Table 2 Comparison of awareness rates of disease knowledge between two groups ［n（%）］

表3 2组认知偏向比较 （分，±s）Table 3 Comparison of cognitive bias between two groups （scores，±s）

表3 2组认知偏向比较 （分，±s）Table 3 Comparison of cognitive bias between two groups （scores，±s）

注：与同组干预前相比，aP＜0.05

时间干预前n 67 67干预1个月后67 67干预3个月后组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值67 67正性自己10.78±2.85 11.12±2.96 0.677 0.499 16.47±3.11a 13.56±3.37a 5.194＜0.001 20.12±2.32a 17.10±3.10a 6.384＜0.001正性他人10.32±2.63 9.85±2.57 1.046 0.297 16.10±2.89a 13.55±2.63a 5.342＜0.001 22.48±3.25a 18.58±3.46a 6.725＜0.001负性自己17.52±2.33 17.14±2.12 0.987 0.325 12.10±1.96a 14.56±2.10a 7.010＜0.001 8.32±1.45a 11.47±1.85a 10.969＜0.001负性他人16.85±2.44 17.01±2.53 0.373 0.710 11.58±1.74a 13.87±2.01a 7.051＜0.001 7.85±1.63a 10.20±1.78a 7.970＜0.001

2.4 2 组肢体功能和日常生活能力比较干预前2组FMA、ADL 评分相比无显著性差异（P＞0.05）；干预1 个月、3 个月后2 组FMA、ADL 评分优于干预前，且观察组FMA 评分高于对照组，ADL 评分低于对照组（P＜0.05）。见表5。

2.5 2 组护理满意度比较观察组护理满意度94.03%高于对照组71.64%（P＜0.05）。见表6。

3 讨论

目前脑卒中患者遍存在疾病知识匮乏、对疾病认知不足现象［10］，另有研究报道，恢复期脑卒中患者受疾病知识掌握不足影响，存在不同程度认知偏差，出院后遵医意识薄弱，依从性较差，健康行为能力低下，严重影响疾病康复效果［11］。临床护理工作中，加强健康宣教工作，加深患者疾病了解程度，对纠正患者认知偏差具有积极意义［12-13］。

表4 2组健康行为比较 （分，±s）Table 4 Comparison of two groups’ health behaviors （scores，±s）

表4 2组健康行为比较 （分，±s）Table 4 Comparison of two groups’ health behaviors （scores，±s）

注：与同组干预前相比，aP＜0.05

时间干预前n 67 67干预1个月后67 67干预3个月后组别观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值观察组对照组t值P值67 67健康责任32.25±5.10 33.10±4.85 0.989 0.325 44.12±4.74a 37.74±3.45a 8.908＜0.001 48.12±3.10a 43.32±4.10a 7.644＜0.001自我实现34.56±5.33 33.10±4.98 1.638 0.104 42.10±4.12a 36.58±3.74a 8.120＜0.001 46.57±2.36a 41.25±3.85a 9.643＜0.001运动和锻炼35.74±3.96 34.89±4.12 1.218 0.226 41.74±3.85a 38.15±4.11a 5.218＜0.001 47.10±3.24a 42.54±3.10a 8.324＜0.001人际间关系34.33±4.24 33.74±3.89 0.839 0.403 41.24±3.10a 36.46±3.74a 8.054＜0.001 44.85±4.10a 39.58±3.85a 7.670＜0.001

表5 2组肢体功能和日常生活能力比较 （分，±s）Table 5 Comparison of limb function and ability of daily life in two groups （scores，±s）

表5 2组肢体功能和日常生活能力比较 （分，±s）Table 5 Comparison of limb function and ability of daily life in two groups （scores，±s）

注：与同组干预前相比，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值n 67 67干预前FMA 75.32±4.33 74.25±4.85 1.347 0.180 ADL 21.12±3.12a 20.75±2.45a 0.763 0.447干预1个月后FMA 83.10±5.10 79.12±4.74 4.679＜0.001 ADL 17.10±2.85a 18.85±2.32a 3.898＜0.001干预3个月后FMA 89.32±4.75 83.25±4.12 7.902＜0.001 ADL 15.12±2.10a 16.85±2.02a 4.860＜0.001

表6 2组护理满意度比较 ［n（%）］Table 6 Comparison of nursing satisfaction between two groups ［n（%）］

住院期间，医护人员提供的健康宣教知识通常以脑卒中用药指导、饮食指导及安全护理为主，缺乏详细的功能锻炼、针对性心理疏导等相关内容宣教，而患者及家属在急性期治疗期间更加关注病情好转情况和治疗性医嘱，往往对健康教育重视度不足，因此处于恢复期居家康复患者疾病认知度仍处于较低水平［14-15］。认知偏差与疾病认知度存在一定关联性，认知偏差是人们在知觉自身、外部环境时，常因情境或自身原因使得知觉结果出现失真现象，疾病认知度不足，会加重负性情绪，消极应对，以不健康行为方式处理，不利于疾病康复［16-17］。研究［18］显示多数恢复期脑卒中患者出院后因疾病认知不足，认知出现偏差，造成出院后存在诸多误区，影响康复效果，甚至加重病情。既往常规健康宣教工作多采取面对面、电话等形式展开，受空间、时间、个体关注度影响，无法满足患者实际需求，尤其是居家恢复期患者，宣教效果并不理想［19-20］。近年来，随着网络信息化迅速发展，合理开发与使用信息化网络资源，有助于提升宣教效率和宣教效果［21］。虚拟课堂作为实时网络互动课堂，不受时间、地点限制，以虚拟课堂为主的健康宣教是医护人员和病人以互联网为技术基础，通过各类网络服务支持系统及网络服务活动进行互动的健康宣教模式，通过远程音、视频授课，患者可随时随地学习相关知识，有助于提升疾病认知［22-23］。研究指出《音乐公开课》通过新媒体技术打造出虚拟课堂，观众可通过微信、微博、官方APP、微视等多种方式与现场嘉宾实时互动，获取耳目一新的节目体验［24］。本研究以虚拟课堂为主对恢复期脑卒中患者展开健康宣教，通过快手、斗鱼、抖音等直播软件进行健康教育，多形式音、视频宣教模式，新鲜感可增强患者宣教参与积极性，为后续健康教育奠定基础；同时本次宣教通过问卷形式评估患者健康教育需求，针对性给予健康指导，更符合患者自身知识缺陷，有效弥补疾病知识认知不足，纠正认知偏向。本研究显示干预3 个月后，相比对照组，观察组疾病知识知晓率显著提升，认知偏向得以纠正，可见虚拟课堂为主的健康宣教能提高恢复期脑卒中患者疾病认知度，纠正认知偏向。

健康行为是个体为促进健康或维持健康达到自我满足或实现而采取的一系列行为活动。脑卒中康复是一个漫长过程，与积极心态、规律性康复锻炼密切相关，在恢复肢体功能、增强日常生活能力方面，健康行为不容忽视。统计显示90%的2 型糖尿病、80%的冠心病、50%的高血压、80%的脑卒中患者，可通过健康行为改善预后［25］。因此医护人员应重视恢复期脑卒中患者健康宣教，尤其是健康行为的形成。本研究在虚拟课堂为主的健康宣教中，主要侧重于心理需求、康复训练需求两方面健康宣教，其中正反面案例能直击人心，明白健康行为重要性，并结合音乐疗法，协助患者保持积极向上心态，配合针对性康复训练虚拟课堂宣教，可促进患者积极参与康复锻炼；干预3个月后，经调查发现，多数患者均已形成良好健康行为习惯，肢体功能显著改善，日常生活能力提高，并对护理效果表现出较高的满意度。此外，虚拟课堂为主的健康宣教是现代化信息的最新手段，一对多关系得以实现，一人直播，多患观看，可节省医疗护理资源，优化医疗资源配置；直播过程中护患随时互动，可及时纠正患者认知偏向，提升健康宣教效果，为疾病康复奠定基础。

虚拟课堂为主的健康宣教能逐步提高恢复期脑卒中患者疾病认知度，纠正认知偏向，形成良好健康行为，有助于改善患者肢体功能，增强日常生活能力，提升患者对护理工作满意度。