后循环卒中致肥大性下橄榄核变性临床及影像表现

李晓昶 杨改清 胥丽霞 官瑞磊 徐志强

郑州大学附属郑州中心医院，河南 郑州 450007

随着影像学及影像设备的发展，后循环卒中诊断率得到提升，构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳、感觉障碍、眩晕、共济失调、复视、视野缺损或意识障碍等是常见的后循环卒中症状［1-2］。后循环卒中是一种常见的脑血管疾病，在脑卒中数周到数月可能再次出现头晕、不自动抖动、共济失调等临床表现，再次给患者带来痛苦［3］。Guillain-Mollaret三角区的解剖机制在1931年提出，齿状核发出的传出纤维经小脑上脚交叉到达对侧中脑红核，红核发出纤维经中央被盖束下行至同侧下橄榄核中继，下橄榄核再发出传出纤维经小脑下脚到对侧小脑皮质，继而投射到齿状核［4-6］。

肥大性下橄榄核变性（hypertrophic olivary degeneration，HOD）是一种特殊的跨神经元突触变性，是一种迟发性病理性改变［7-9］。HOD的病理改变发现大量星形胶质细胞增生抑制GABA 能神经元，细胞内可以观察到神经微丝增殖、粗面内质网囊泡的形成［3，5］。肥大性下橄榄核变性增加了患者经济及精神负担，如何早期诊断成为临床研究热点。本文分析6例后循环卒中患者的临床表现和影像学特征，旨在提高对肥大性下橄榄核变性的认识。

1 资料和方法

1.1 临床资料纳入2019-01—2020-05郑州大学附属郑州中心医院神经内科依据病史、症状、体征，结合影像学表现诊断的6例HOD患者。纳入标准：（1）脑卒中史；（2）齿状核-红核-下橄榄核环路上存在原发病灶；（3）一段时间后出现共济失调、腭肌震颤、肢体震颤等临床表现；（4）下橄榄核区可见长T2信号。排除标准：其他引起原发性下橄榄核变性的疾病。

1.2 方法收集6 例HOD 患者的临床资料，包括病史、症状、体征以及引起HOD原发病变部位、性质、继发同侧下橄榄核（inferior olivary nucleus，ION）体积增大时间、MRI 特点、HOD 治疗及预后，对6 例患者的临床表现和影像学特征进行回顾分析。

2 结果

2.1 一般情况及临床表现见表1。

表1 6例HOD患者的临床特点Table 1 Clinical characteristics of 6 HOD patients

2.2 影像学特征与临床症状的关系病例1原发病变部位为双侧脑桥背盖部，性质为脑出血，MRI上显示双侧ION体积均增大，呈长T2信号，临床症状累及双侧，双侧均明显。病例2原发病变部位为左侧脑桥背盖部，性质为脑出血，临床症状累及右侧，右侧明显。病例3原发病变部位为左侧脑桥背盖部，性质为脑梗死，MRI 示左侧ION 体积非对称性增大，呈长T2信号，以左侧为著，临床症状表现在右侧。病例4原发病变部位为右侧中脑及右侧脑桥被盖部，性质为梗死，MRI示右侧ION体积增大，呈长T2信号，临床症状出现在左侧。病例5原发病部位为延髓，性质为梗死，MRI双侧下橄榄核体积增大，呈长T2信号。病例6 原发病灶为右侧小脑，左侧ION 体积非对称性增大，呈长T2信号，以左侧为著，临床症状表现在右侧。见图1～6。

图1 头颅CT示脑桥出血，双侧ION体积均增大Figure 1 Head CT showed pons hemorrhage，and bilateral ION volume increased

图2 头颅CT示左侧脑桥出血，左侧ION体积增大Figure 2 Head CT showed left pons hemorrhage，left ION volume increased

图3 MRI示左侧脑桥梗死，累及左侧IONFigure 3 MRI showed left pontine infarction，involving left ION

图4 MRI示右侧中脑及脑桥梗死，累及右侧ION Figure 4 MRI shows right midbrain and pontine infarction，involving right ION

图5 MRI双侧延髓梗死，累及同侧IONFigure 5 MRI bilateral bulbar infarction，involving ipsilateral ION

图6 MRI右侧小脑梗死，累及对侧IONFigure 6 MRI right cerebellar infarction，involving contralateral ION

2.3 临床表现、治疗及转归病例1出血面积较大，症状较重，发病1个月后表现为软腭震颤、眼震、头部及四肢不自主抖动，无法站立，四肢软瘫，肌张力减低，双侧病理征阳性，并未接受针对HOD 的药物治疗，接受左乙拉西坦及丙戊酸钠对症治疗，发病后一直呈植物状态，发病7个月后因肺部感染及呼吸衰竭去世。病例2 脑出血气管切开，1.5 个月后表现为软腭震颤、眼震、复视、左眼外展受限，右侧肢体无力，不能独自站立和行走，肌张力升高，右巴宾斯基征阳性，给予氯硝西泮对症治疗，随访9个月后患者日常生活能力轻度受限，临床症状明显缓解。病例3 脑桥梗死，梗死面积大，椎基底动脉重度狭窄，BMI 27.3 kg/m2，脑梗死合并肺部感染，脑梗死12 d后出现软腭震颤、眼震、复视，右侧肢体不自主震颤，不能独自站立和行走，四肢软瘫，肌张力减低，右巴宾斯基征阳性，给予左乙拉西坦治疗症状无明显变化，1个月后因肺部感染去世。病例4 脑桥梗死，1 个月后出现软腭震颤、眼震、复视、四肢瘫、眼震、吞咽困难、声音嘶哑、饮水呛咳，不能独自站立和行走，四肢软瘫，肌张力减低，右巴宾斯基征阳性，发病后应用鼻饲管进食，发病1个月后出现肢体不自主抽动感，给予左乙拉西坦治疗后症状缓解，随访5 个月患者临床症状缓解，日常生活能力重度受损，仍无法自理。病例5 延髓心形梗死，发病后1 d出现头晕，右侧肢体不自主抖动，肌张力升高，双巴宾斯基征阳性，给予丙戊酸钠对症治疗，随访1个月后患者临床症状明显缓解，日常生活能力轻度受损。病例6小脑及脑桥梗死4个月后出现头部及双下肢不自主抖动，伴舌肌震颤、头晕、肌张力升高，给予丙戊酸钠对症治疗，随访1 个月后患者临床症状明显缓解，日常生活能力轻度受损。

3 讨论

肥厚性橄榄核变性是一种罕见的疾病，通常发生在脑干或小脑Guillain Mollaret 三角区（同侧下橄榄核、红核和对侧齿状核）的结构性病变后的数周至数月，导致远隔原发灶的延髓下橄榄核发生顺行性空泡样变性，形态学上表现为下橄榄核局灶性肥大［10］。MRI表现为T2/FLAIR信号增强，下橄榄增大，这是由于神经元增大和空泡化，星形胶质细胞增多，胶质增生和脱髓鞘［11-12］。常见的病因包括卒中（出血性、缺血性）、脑外伤、脑干肿瘤或脑干的手术/伽玛刀治疗［8］，本研究6例均为中老年脑卒中患者。在神经外科，后颅窝肿瘤和海绵状血管瘤也是HOD 的最常见原因，尽管大多数HOD 患者无症状，但在ONEN 等［9］研究中，16 例HOD 患者中7 例（43.8%）后颅窝肿瘤，6 例（37.5%）海绵体瘤，2 例（12.5%）创伤性脑损伤，1 例（6.2%）小脑梗死。

回顾观察MRI的变化，部分患者右侧运动障碍、共济失调、肢体震颤和步态障碍；部分患者体征和症状出现双侧病灶［13］；部分患者出现橄榄对侧的征象，包括运动障碍和肢体协调障碍；部分患者出现其他报告的体征和症状，包括感觉异常、感觉减退、共济失调、构音障碍、复视、偏瘫和下肢痉挛［14-15］。许多症状的出现可能由于脑桥的刺激病变所致［14］。

腭肌阵挛最常见，表现为刻板的1 ～3 Hz 节律的腭部肌肉收缩［16］。NISHIE等［17-19］认为下橄榄核肥大变性在初期就会出现，随变性增加而腭肌阵挛加重，反而随着时间延长，变性减弱后，下橄榄核处脑细胞萎缩消退。MRI 上HOD 有3 个时间阶段：第一阶段高信号表现，第二阶段高信号改变，第三阶段消退时的持续高信号，可能均与中脑、脑桥解剖结构中控制腭肌运动的中央被盖束有关［17，20-21］。本研究观察到6例患者分别为软腭震颤4例，眼震3例，复视3例，头部震颤及不自主运动2 例，肢体震颤及不自主运动3 例，肢体震颤及不自主运动1 例，共济失调2例，不能独自站立和行走4 例，头晕2 例，四肢软瘫2例，肌张力升高2例，肌张力减低2例，病理征5例。

FLEET等［10，22］报告1例小脑后出血性卒中咽-咽喉肌阵挛病例，该患者胃空肠造口术饲管反复逆行迁移，采用丙戊酸缓释片或加巴喷丁治疗可显著降低其胃肠道症状，且无胃空肠造口管迁移的进一步发作，表明与肥大性橄榄变性相关的运动障碍可能与胃肠系统有关，抗惊厥药（如加巴喷丁和双丙戊酸钠）可能会降低胃肠道症状的严重程度，可能通过离子通道发挥作用，从而导致多动运动障碍，其中描述了一原始神经内分泌肿瘤的儿童，手术和放疗后在橄榄中形成扩张性非增强性病变，扩散张量成像和束带成像显示与HOD 一致的中央被膜束的破坏，随后橄榄的短暂增强与早期放射损伤一致［9-10］。

肥大性下橄榄核变性是一种神经系统变性疾病，POLG 基因中具有相同的复合杂合突变，编码线粒体DNA聚合酶-γ的催化亚基，但表现出不同的临床表型［17，23］。HOD 尚无特效的治疗方案，HOD 的治疗可应用丙戊酸钠、左乙拉西坦、左旋多巴等缓解HOD 的临床症状［16］。关于HOD 的预后观察病例不多，临床应提高对本病的认识。6例中老年患者选用左乙拉西坦治疗较多，预后不同，但左乙拉西坦均可控制部分症状，其有效性仍需大样本临床研究。