心理弹性在脊髓损伤患者创伤后成长与社会支持间的中介作用

杨雨晴 杨 艳

中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳110000

脊髓损伤是全世界最具破坏性的疾病之一，可致损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍，使患者丧失部分或全部活动能力和生活自理能力［1］。随着交通意外、工伤事故、运动外伤等发生率逐年上升，导致脊髓损伤的患病人数不断增加［2］。据统计中国大陆地区脊髓损伤的患病人数高达百万，每年新增病例约12万［3-4］。研究显示［5-8］，脊髓损伤患者焦虑症发生率为15%～32%，抑郁症发生率为19%～26%，但部分患者存在积极的心理转变，即创伤后成长（post-traumatic growth PTG）。PTG 是个体在与具有创伤性的负性生活事件和情境进行抗争后所体验到的积极改变［9］。研究表明［10-12］，PTG可减轻创伤经历对患者的消极影响，并将注意力转向积极层面，使患者更多地关注积极情感，从而改善心理健康状况。心理弹性［13］是个体在面对挫折、逆境、创伤时有效应对和适应的一种自我保护能力，研究指出心理弹性的作用机制是揭示保护性因素在弹性过程中的中介作用，高心理弹性的患者更易获得高水平的PTG［14-17］。社会支持［18］是来自包括家庭、朋友等社会各界的精神和物质上的帮助支持，使其受到尊重，感受到自身价值，反映了个体与社会联系的密切程度和质量。研究指出心理弹性、社会支持可改善患者的PTG水平，且心理弹性可促进PTG的产生［19-22］。

目前，心理弹性在脊髓损伤患者社会支持和PTG间的中介作用尚未见报道。本研究通过探讨心理弹性在社会支持和PTG 间的中介作用，为临床护理人员从心理弹性和社会支持的角度制定护理措施、改善患者的PTG水平提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020-07—11在沈阳市某三级甲等医院康复中心脊髓损伤病区的患者为研究对象，采用均数抽样调查的样本量公式：N=（Zα/2σ/εμ）2，α=0.05，求得样本量为204例。纳入标准：（1）符合脊髓损伤临床诊断标准［23］；（2）年龄≥18岁，生命体征稳定，无严重心、肺器质性疾病；（3）对研究内容知情同意并自愿参加；（4）具备一定文化程度，能够阅读和理解测评工具的含义。排除标准：（1）认知功能障碍不能配合调查者；（2）合并精神疾病及其他重症疾病者；（3）近期经历其他重大创伤性事件者。

1.2 调查工具

1.2.1 创伤后成长量表（C-PTGI）：采用修订的《简体中文版创伤后成长量表》（C-PTGI）［24］，包括人生感悟、新的可能性、个人力量、与他人关系及自我改变5个维度，共20 个条目。使用Likert 6 级评分法，0 分表示完全没有转变，5 分表示转变非常多，总分0～100 分，得分越高表示PTG 水平越高，量表总Cronbach’s α 系 数 为0.874，本 次 调 查 该 量 表Cronbach’s α系数为0.77。

1.2.2 心理弹性量表（CD-RISC）：采用修订的中文版CD-RISC［24］，包括坚韧性、力量性、乐观性3 个维度，使用Likert 5级评分法，0分表示完全不适应，4分表示几乎总是适应，总分0～100分，得分越高表示心理弹性水平越高。量表Cronbach’s α系数为0.91，本次调查该量表Cronbach’s α系数为0.872。

1.2.3 领悟社会支持量表（PSSS）：采用修订的中文版本社会支持量表，包括家庭支持、朋友支持及其他支持3个维度，共12个条目。采用Likert 7级评分法（1～7 级），1 分表示极不符合，7 分表示极符合。总分12～84 分，分值越高表示领悟社会支持度越好。量表Cronbach’s α 系数为0.922［25］，本次调查该量表Cronbach’s α系数为0.878。

1.3 调查方法由研究者本人发放问卷，在获得患者的知情同意后，使用统一的解释语说明研究的目的、意义和问卷的填写方法，研究对象自行填写或在家属的帮助下填写，问卷当场回收。共发放问卷208份，回收有效问卷204份，有效回收率为98.08%。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计数资料用频数、构成比表示。采用独立样本t 检验和单因素方差分析比较患者一般资料，采用Pearson 相关分析患者心理弹性、社会支持与PTG 之间的相关关系，使用Process 宏程序进行中介效应分析，采用Bootstrap 程序进行中介效应检验。

2 结果

2.1 一般资料分析从表1 可知高收入患者PTG得分高于低收入患者。文化程度高的患者PTG得分越高，文化程度在本科及以上者PTG 得分最高。工作稳定、有职工医保的患者PTG得分较高，无业及自费的患者得分最低。

2.2 脊髓损伤患者PTG、心理弹性、社会支持得分情况本组患者PTG总分为（53.48±8.41）分，心理弹性总分为（63.72±10.82）分，社会支持总分为（57.85±7.58）分。见表2。

2.3 脊髓损伤患者PTG 与心理弹性及社会支持的相关性分析患者PTG 总分及各个维度与心理弹性总分及各维度得分均呈正相关；PTG 中除与他人关系维度与社会支持中家庭支持维度得分无显著相关性外，其他各维度均呈正相关。见表2。

2.4 心理弹性在社会支持与创伤后成长中的中介效应以PTG 为因变量，社会支持为自变量，心理弹性为中介变量进行回归分析［26］。将以上分析结果将各变量作中心化处理，在控制一般资料（收入、文化程度、职业、医疗付费方式）的情况下对心理弹性在社会支持与PTG间关系中的中介效应进行检验。在第1 次回归中，分析自变量对因变量即社会支持对PTG 的预测作用；第2 次回归，分析自变量对中介变

量即社会支持对心理弹性的预测作用；第3 次回归中，分析自变量与中介变量对因变量即社会支持与心理弹性共同对PTG 的预测作用。结果表明，社会支持对PTG 的预测作用显著（B=0.39，t=5.248，P＜0.01），且放入中介变量后，社会支持对PTG的直接预测作用依然显著（B=0.154，t=2.248，P＜0.05），但预测力降低且心理弹性对PTG 的预测作用显著（B=0.453，t=8.821，P＜0.01），说明心理弹性在社会支持与PTG 之间起部分中介作用。同时，社会支持对心理弹性的预测作用也显著（B=0.522，t=5.968，P＜0.01）。此外，社会支持对PTG 影响的直接效应及心理弹性的中介效应的Bootstrap 95%置信区间的上、下限均不包含0，表明社会支持不仅能够直接预测PTG，而且能够通过心理弹性的中介作用预测PTG。该直接效应（0.15）和中介效应（0.24）分别占总效应（0.39）的39.54%、60.59%。见表3～4。

表1 本组脊髓损伤患者PTG得分比较 （n=204）Table 1 Comparison of PTG scores in this group of patients with spinal cord injury （n=204）

表2 脊髓损伤患者PTG与心理弹性和社会支持的相关性分析 （r值）Table 2 Correlation analysis of PTG and psychological resilience and social support in patients with spinal cord injury （r）

表3 心理弹性在脊髓损伤患者PTG与社会支持之间的中介效应Table 3 The mediating effect of psychological resilience between PTG and social support in patients with spinal cord injury

表4 总效应、直接效应及中介效应分解Table 4 Decomposition of total effect, direct effect and intermediate effect

3 讨论

3.1 脊髓损伤患者PTG 水平偏低、心理弹性、社会支持有待提高大量研究表明各类临床疾病患者不仅存在负性情绪，还会产生不同水平的PTG［27-30］。本研究显示脊髓损伤患者PTG得分（53.48±8.41）分，低于首发脑卒中患者得分（76.07±15.02）分，研究显示结直肠癌患者PTG 得分（54.43±17.44）分［31］、血液透析患者（66.75±12.96）分［32］、恶性血液病行造血干细胞移植患者（73.31±16.45）分［33］，说明脊髓损伤患者经历了创伤性事件后能产生一定程度的PTG，具备自我恢复的能力，但其PTG 水平还有待进一步提升。其中人生感悟维度条目得分最高，与他人关系维度条目得分最低，脊髓损伤患者住院康复过程漫长，长期的社交隔离可能会削弱患者患病前的人际关系网络，疾病带来的身体变化也可能使患者产生自卑心理，减少社会交往频率［3，34］，提示护理人员应注重患者的PTG体验，着重从人际关系角度改善PTG水平，并做好心理疏导工作，引导患者正视疾病带来的身心改变，鼓励患者积极配合医生及治疗师进行康复锻炼，提高其PTG水平。

本研究中患者心理弹性得分处于中等偏上水平，与血液透析患者（62.56±13.21）［32］、重症监护室转出患者（65.23±13.32）［35］得分相近，但高于晚期癌症患者主要照顾者（42.56±7.31）［36］。其中坚韧性条目得分最高，乐观性条目得分最低，提示护理人员要充分发挥患者心理弹性水平偏高的优势，并着重从乐观性角度改善患者心理弹性水平，积极主动地帮助患者进行心理调整，使其以更加乐观的态度面对创伤性事件并从中获得PTG。

本研究显示，脊髓损伤患者社会支持得分高于量表总分中间值（42 分）、晚期癌症患者照顾者（42.56±7.31）［36］、胃癌患者（40.00±11.32）［37］，低于恶性血液病患者（66.51±11.45）［33］，说明患者社会支持水平存在上升空间，其中家庭支持维度得分最高，可能与患者康复过程中家庭在经济与精神上给予其较大的支持有关。家庭是患者获得理解和支持最直接的来源，家人在生活中能通过支持性言语和行为激励患者坚持康复，家人的陪伴是患者战胜疾病的重大动力，提示护理人员应有效利用家庭支持，对患者家属进行疾病知识宣教及心理健康指导，全方位提高患者社会支持水平。

3.2 脊髓损伤患者PTG 与心理弹性及社会支持的相关性分析本研究显示患者PTG各维度与社会支持、心理弹性均呈显著正相关（P＜0.01）。PTG 与心理弹性呈正相关，说明患者的心理弹性越高，其PTG水平越高。研究［38-40］指出高心理弹性的患者更易获得高水平的PTG，患者的心理弹性可以反映其经历创伤后迅速调整恢复的能力，这种能力可以帮助患者很快走出创伤经历，迅速调整状态、主动适应身心改变和发展良好心理状况，故PTG水平较高，提示护理人员应关注患者的心理变化，及时采取有效的干预措施提高患者的心理弹性水平以减少疾病的不良影响，使患者获得更多的PTG体验，增强其坚持康复锻炼的信心。

社会支持与PTG 呈正相关，社会认知理论指出社会支持环境可以帮助患者提高应对压力的能力，更容易产生应对创伤事件的解决方案，进而产生积极的心理适应（包括创伤后成长）［41］。良好的社会支持能够满足患者的情感追求，同时还能够降低患者对疾病的不良认知及创伤事件的不良影响，提高PTG水平［40，42-43］，提示护理人员要重视社会支持对患者PTG的促进作用，全面评估患者的社会支持情况，调动有效的社会支持资源，帮助患者改善PTG水平。

3.3 心理弹性在社会支持与PTG 之间的中介作用本研究中介效应分析显示，心理弹性在PTG 与社会支持之间起部分中介作用，即社会支持可以直接作用于PTG，也可以通过“社会支持→心理弹性→创伤后成长”间接作用于PTG，说明社会支持不仅直接影响患者的PTG 水平，还可以通过影响心理弹性间接对PTG产生作用。心理弹性在社会支持和PTG中的中介效应可能是因心理弹性是社会支持的保护性因素，可以通过提高心理弹性促进高PTG 个体建立所必需的社会支持资源，缓解创伤性事件引起的应激反应，帮助其适应疾病带来的身心变化，从而提高PTG 水平［17，44-45］。脊髓损伤康复周期长、预后差、并发症较多，使患者的心理压力与日俱增，高心理弹性患者抗压能力较强，能够积极主动思考创伤事件对自身的意义，增强自尊心和自信心，更好地调动可利用的社会支持资源应对创伤性事件，提示医护人员在关注社会支持对脊髓损伤患者PTG 影响的同时，还要考虑心理弹性所产生的影响，同时从两方面着手提高患者PTG 水平。总之，提高心理弹性和社会支持水平对于改善患者PTG 具有重要意义，心理弹性的引入必将为进一步改善患者PTG体验提供新的思路。

本研究发现脊髓损伤患者PTG 水平偏低，心理弹性和社会支持有待提高，且PTG 各维度与社会支持、心理弹性呈显著正相关，同时心理弹性在PTG与社会支持之间起部分中介作用，提示护理人员可以通过提高患者的心理弹性及社会支持水平进一步改善患者的PTG，帮助其维持良好的身心健康状况。本研究仅采用问卷调查进行测量且样本量有限，随着研究的深入今后应在多中心开展大样本的动态追踪研究，以证实上述结果的有效性与科学性，并制定切实可行的干预措施提高患者的PTG 水平。此外，本研究仅采用回归分析探讨社会支持、心理弹性与PTG 之间的关系，今后的研究可构建更具系统性的结构方程模型探讨三者的关系。