下方不同宽窄自体角膜缘移植瓣治疗翼状胬肉对术后眼表泪膜的影响△

姚帮桃 丁宇华 赵孝贵 王蓓 刘玉辉 刘刚

(1.南京市溧水区人民医院 东南大学附属中大医院溧水分院眼科 南京 211200；2.江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院眼科 南京 210029)

翼状胬肉是眼部常见疾病，若侵及角膜内达2.5 mm以上建议手术治疗[1]。翼状胬肉切除联合角膜缘球结膜移植术是目前认为治疗翼状胬肉的首选方法，较之其他联合手术疗效及舒适度最佳，术后复发率最低，并发症最小[2-3]，且对于复发性翼状胬肉也有良好疗效[4]。近年来，如何更加细节性地优化角膜缘球结膜移植术，使翼状胬肉患者术后拥有更佳眼表泪膜功能和更低复发率是眼科医师关注的重点。众所周知，翼状胬肉移植瓣对术后疗效至关重要，然而，目前翼状胬肉诊治的专家共识中，对于带角膜缘移植瓣取材的宽窄尚无明确阐述[5]。本研究中，我们收集了86例(89眼)择期手术的原发性鼻侧翼状胬肉患者，分别采用宽形和窄形自体角膜缘结膜瓣进行移植治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 在2017年5月～2019年1月期间，收集择期手术的原发性鼻侧翼状胬肉患者86例(89眼)，其中男性32例(34眼)、女性54例(55眼)，平均年龄(63.39±7.86)岁。术前随机分为2组，对照组术中取材下方宽形自体角膜缘移植瓣(5.0 mm×5.0 mm)，45眼；观察组术中取材下方窄形自体角膜缘移植瓣(3.0 mm×3.0 mm)，44眼。分别于术后2周、1个月、3个月、6个月随诊复查，观察2组间翼状胬肉患者的泪膜破裂时间(break-up time, BUT)、泪液分泌试验(SchimerⅠ test，S Ⅰ t)、角膜荧光素钠染色(fluorescein staining, FL)及6个月的复发率，并对观察结果做出评价。所有入选翼状胬肉患者在门诊详细询问病史，检查视力、裂隙灯、眼压，眼前节照相并记录结果。

1.2 病例入选标准 如检查患者发现睑裂区球结膜鼻侧呈翼状纤维血管组织头端侵入角膜缘内＞2.5 mm且＜4.0 mm的原发性翼状胬肉患者入选。

1.3 病例排除标准 ①假性翼状胬肉；②颞侧、复发性翼状胬肉；③有活动性眼部炎症表现；④患者拒绝手术、无法定期复查或依从性差；⑤头端长入角膜缘内＜2.5 mm或＞4.0 mm的翼状胬肉患者。

1.4 方法

1.4.1 翼状胬肉组织切除 所有翼状胬肉患者由同一名经验丰富的医师在同一台手术显微镜下完成手术。术眼奥布卡因滴眼液表面麻醉，常规消毒铺巾，开睑器开睑，2%利多卡因局部浸润麻醉，待麻醉表现良好后开始手术。自翼状胬肉颈部与角膜缘切线平行方向环形剪开球结膜，仔细分离球结膜下翼状胬肉组织及变性眼球筋膜组织，一直分离至泪阜，分离翼状胬肉下方时注意避免损伤内直肌。彻底剪除角膜缘至泪阜部翼状胬肉组织及变性的眼球筋膜，再用2.3 mm巩膜隧道刀沿翼状胬肉头部划开角膜组织，深至前弹力层。小心地将头部翼状胬肉组织从角膜上分离开，务必细致地将角膜缘翼状胬肉及残留角膜上皮组织刮除干净，至此翼状胬肉组织已被完整切除。

1.4.2 角膜缘移植瓣的取材 观察组在翼状胬肉切除部位制作3.0 mm×3.0 mm的巩膜暴露区，取下方对应大小不含眼球筋膜的窄形自体角膜缘移植瓣；对照组在翼状胬肉切除部位制作5.0 mm×5.0 mm的巩膜暴露区，取下方对应大小不含眼球筋膜的宽形自体角膜缘移植瓣，移植瓣与周围球结膜作间断缝合于浅层巩膜上。手术结束前，用自制冲洗针头在移植瓣下将可能残留的翼状胬肉组织、血迹或角膜上皮用生理盐水仔细冲洗干净，术眼涂抹妥布霉素眼膏后单眼包扎。

1.5 术后用药及随诊时间 术后24 h后拆除眼部敷料，裂隙灯下观察角结膜创面修复状态及移植瓣愈合情况，以妥布霉素地塞米松滴眼液及0.3%玻璃酸钠滴眼液滴术眼，4次/d，第7天予以拆除缝线。术后1个月内妥布霉素地塞米松滴眼液逐渐减量至停药，玻璃酸钠滴眼液一直维持滴眼，4次/d。术后2周、1个月、3个月、6个月复诊，对比观察2组间BUT、S t、FL结果，以评估2种移植瓣对于术后眼表泪膜功能的影响。

1.6 检测指标

1.6.1 S t 检查时不滴用表面麻醉剂，将泪液分泌检测滤纸(辽宁美滋林药业有限公司)首端折线标记位置轻轻反折置于下眼睑中外部1/3 交界处的结膜囊内，计时5 min后取出滤纸条，计算滤纸泪液浸湿长度。

1.6.2 BUT 将荧光素钠眼科检测试纸(辽宁美滋林药业有限公司)沾湿后置于下睑结膜囊内数秒，眨眼数次后，用裂隙灯显微镜钴蓝光往返观察角膜泪膜，记录从瞬目后睁眼时至荧光素染色的泪膜表面出现第1个干斑的时间，重复3次，取平均值。

1.6.3 FL 于术后2周、1个月、3个月观察记录角膜FL情况。将角膜分为4个相等象限，每一象限根据着色评分：阴性为0分；轻度着染为1分(散在点状着染)；中度着染为2分(密集但非融合着染)；重度着染为3分(融合着染)。最后4个象限评分相加得出总评分。

1.7 统计学处理 数据服从正态分布及方差齐性，计量资料选用t检验或F检验。数据的分布类型不明确，或不满足参数检验的前提条件，选用非参数检验。所有统计计算用SPSS 19.0统计学软件进行，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 术后7d拆除缝线，2组患者角膜创面均完全修复，结膜创面亦无裂开或卷曲，无明显眼表刺激症状。术后并发症如移植片下出血、植片撕裂、角膜溃疡或变薄在本研究中极为少见。

2.2 术前资料的比较 术前2组在年龄、性别、眼别、翼状胬肉组织累及角膜的范围、BUT、S t及FL各项指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1、2。

2.3 术前及术后眼表各项指标的比较 术后2周，2组的BUT、S t均较术前明显降低(观察组：t=6.168，P＜0.05，t=4.718，P＜0.05；对 照 组：t= 8.039，P＜0.05，t=9.572，P＜0.05)。FL分级较术前明显提高，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后2周、1个月，观察组BUT、S t较对照组明显提高，FL明显降低(P＜0.05)；术后3个月，2组间BUT，S t，FL比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1、2。

术后6个月，观察组复发3眼(6.80%)，对照组复发2眼(5.60%)，2组间复发率差异无统计学意义(χ2=0.001，P＞0.05)。

表1 2组患者术前及术后BUT和S t比较

表2 2组患者术前及术后FL比较 单位：分

3 讨论

翼状胬肉是一种沿结膜组织向角膜表面侵袭生长的纤维血管组织，因形似虫翅而名翼状胬肉。翼状胬肉好发于鼻侧睑裂区，不仅影响美观，而且可能造成角膜散光或引起眼球活动受限；若侵犯至视轴区，则严重影响患者视力[1]。翼状胬肉患者如不及时治疗或治疗不恰当，可影响其日常生活和增加心理负担，给家庭生活带来诸多不便。

针对翼状胬肉的治疗理念：小且静止期翼状胬肉可密切观察；进展期可给予局部药物减轻炎症；翼状胬肉若侵及角膜内达2.5 mm以上者则建议手术治疗[1]。手术方式现阶段普遍采用联合手术治疗，如联合丝裂霉素C、联合不带角膜缘游离结膜瓣移植、联合生物羊膜移植和联合角膜缘球结膜瓣移植等[5]。经过数十年的大量临床实践证实，联合丝裂霉素C术后具有较高的复发率，毒性很大，易引起巩膜溶解、角膜感染穿孔及继发性青光眼等严重并发症[6]；羊膜移植有可能发生排斥反应而导致羊膜溶解，术后复发性较高[7]。翼状胬肉切除联合角膜缘球结膜瓣移植是目前公认的翼状胬肉的首选治疗方法，较之其他联合手术疗效及舒适度最佳，术后复发率最低，并发症最小[2-3,8]，对于复发性翼状胬肉也有良好疗效[4]。翼状胬肉切除联合角膜缘球结膜瓣移植术之所以能够在众多联合手术中脱颖而出，其原因在于以下几点：①带角膜缘球结膜瓣能有效弥补角膜缘干细胞的缺乏和改善其微环境异常，而后者与翼状胬肉发病密切相关[1]；②带角膜缘球结膜移植瓣能有效阻止翼状胬肉新生血管增生至角膜内[9]；③带角膜缘球结膜移植术中取材来源于自体结膜瓣，角结膜上皮的愈合快，不会产生排斥反应，术后舒适度较好，且不易引起瘢痕及眼球粘连[10]。基于以往常规选取上方角膜缘移植瓣产生的结膜瘢痕可能会为患者后期白内障或青光眼手术带来不便，增加手术并发症和影响术后效果。有学者[10]尝试采用下方角膜缘移植瓣，与上方角膜缘移植片有相同的效果。

翼状胬肉术后泪膜稳定性是近年来眼科医师关注的重点。尽管角膜缘干细胞移植较之其他手术方式有更好的舒适度，然而有学者研究发现单纯角膜缘干细胞移植术后短期内仍会导致患者眼表泪膜稳定性下降，引起干眼症的发生，影响其术后生活质量[2,5]。故眼科医师一直寻求更加细节优化的手术方式，希望能获得更低的术后复发率和更好的舒适度[11-12]。Prat等[13]观察分析了使用治疗性角膜接触镜对比绷带包扎联合自体球结膜移植瓣治疗翼状胬肉的术后疗效。Zloto 等[14]采用纤维蛋白胶取代缝线固定移植片，达到良好手术预期。但上述2种方法费用比较昂贵，且操作过程复杂、不便。众所周知，翼状胬肉移植瓣的取材对于术后疗效至关重要，然而，翼状胬肉诊治的专家共识中对于带角膜缘移植瓣取材的宽窄尚无明确阐述[5]，目前国内翼状胬肉手术医师对于角膜缘移植瓣的取材宽窄不一，故可能缺乏对其术后疗效指标的精准评价。

本研究中的2组患者术后角膜创面均完全修复，结膜创面亦无裂开或卷曲，患者未诉明显眼表刺激症状。患者术后2周随诊复查时泪膜稳定性明显劣于术前(P＜0.05)，BUT、S t均较术前明显降低，FL分级较术前明显提高，表明翼状胬肉手术短期内可损害患者眼表泪膜功能。考虑与术中损伤鼻下方球结膜的杯状细胞及下方角膜缘球结膜以及手术前后滴用含防腐剂的滴眼液等有关[15]。术后2周、1个月，观察组BUT，S t较对照组显著降低，而FL较对照组则显著提高(P＜0.05)，表明观察组的眼表功能优于对照组。Donepudi等[16]采用自体球结膜移植片治疗翼状胬肉术后6个月BUT、S t与术前对比无差异。本研究中，患者术后3个月，BUT、S t与术前相比，差异无统计学意义(P＞0.05)，2组间BUT、S t、FL各项指标相比较亦无统计学意义(P＞0.05)，表明术后3个月2组患者泪膜功能均已恢复至术前水平。恢复时间明显短于Donepudi的研究，考虑可能与本研究中翼状胬肉手术方式更加细节优化有关，且患者术后一直维持使用玻璃酸钠滴眼液，有利于其术后眼表泪膜功能更加迅速地恢复。

翼状胬肉的一些术后并发症，如移植片下出血、植片撕裂、角膜溃疡、角膜变薄等均会影响翼状胬肉术后的相关观察指标结果，但上述并发症在本研究中极为少见。术后6个月，观察组复发3眼，对照组复发2眼，2组间的复发率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，表明2组间患者的术后复发率相似。

本研究存在一定的局限性。首先，研究病例数量有限，缺乏多中心大样本的研究；其次，缺乏与不带角膜缘的游离移植瓣术后评价指标的对比研究；再次，患者术后的随诊复查时间相对较短。

综上所述，采用翼状胬肉切除联合自体窄形角膜缘结膜移植瓣较宽形角膜缘移植瓣手术操作优化、创伤小，且术后能更快速地提高泪液分泌量，延长BUT，缓解角膜刺激症状，迅速恢复良好眼表泪膜稳定性，对于原发性翼状胬肉患者疗效确切显著。