70° 硬性喉镜在咽部异物诊治中的应用

石小玲 汤玮晶 陈惠军 孙红 梁玉芳 陶磊 徐晨媚 张帆 谢芳

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

咽部异物是耳鼻咽喉科常见急诊疾病之一。患者通常具有明确的误咽异物史，表现为咽部有异物刺痛感，吞咽时明显。由于咽喉部凹陷皱襞较多、异物细小等原因，时常造成漏诊[1]。或者由于患者肥胖、颈短、扁桃体明显肥大、舌根淋巴组织明显增生等致喉咽腔狭小，暴露不全，也给确诊造成一定困难，甚至有部分患者咽反射敏感，异物即使发现也难以经常规检查取出[2]。现将我科应用硬性喉镜在咽部异物诊治中的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2019年1～6月在我科经硬性喉镜下诊治的咽部异物患者405例，其中男性186例、女性219例；年龄6～91岁，平均50岁。所有患者均有明确误咽异物史，经门、急诊详细的口咽部及间接喉镜检查均未发现明显异物或者由于患者咽反射敏感，经常规检查夹取异物失败。其中1例为医源性，患者于外院行种植牙手术，术中1枚螺钉落入患者下咽部。

1.2 检查方法 检查前先用1%丁卡因将患者咽喉部表面麻醉2～3遍，每次间隔2 min(丁卡因总剂量为20～30 mg)。表面麻醉起效后，嘱患者咳清口咽部药液及分泌物，端坐位，双手持纱布包裹住舌前1/3，将舌体向前下拉出并固定(患儿可由家属代其拉舌)。操作者将70°硬性喉镜(Karl Storz公司，德国)经患者口腔置入，依次观察舌根、扁桃体、会厌谷、咽侧壁、咽后壁和梨状窝，发现异物后，仔细观察异物性状和嵌顿方位，选择合适的异物钳。横向异物用上下开口钳，纵向异物用水平开口钳，斜行异物用可旋转式喉钳。咽部黏膜白膜或溃疡样物对异物具有定位作用，着重观察其对面(图1)。探查时亦可用血管钳，操作者一手持镜，一手持钳将异物取出。夹取异物过程中切忌松开异物钳，以免发生异物坠入气道。

2 结果

405例咽部异物患者中，404例经一次性成功取出，1例因患儿年龄较小配合欠佳转纤维喉镜下诊治。操作过程中发现53例患者因异物存留时间较长合并有局部黏膜溃疡样物或白色物，其中14例伴局部黏膜红肿。经对症处理后随访1～2周，患者咽痛、吞咽不适症状等逐渐缓解。

异物常见部位：舌根154例、扁桃体107例、会厌谷64例、梨状窝46例。其他部位：咽会厌襞及咽侧壁19例、会厌舌面5例(图2A)、披裂及披会厌襞4例(图2B)、咽后壁3例(图2C)、环后区3例(图2D)。异物种类：最常见异物为鱼骨，共400例；其他少见异物：瓜子壳1例、猪骨1例、鸡骨1例、蟹壳1例、螺钉1例。

3 讨 论

咽部异物漏诊可造成局部炎症甚至化脓性感染。详细的口咽部和间接喉镜检查通常可以确诊及取出大部分的咽部异物[3]。薄层CT扫描通常用于硬性喉镜下未见异物但仍感吞咽痛、咽部不适的患者。误咽异物后不恰当的处理例如强行吞咽饭菜等可使异物嵌入的位置加深甚至落入食管从而增加了诊治难度。少部分患者咽部不适症状较轻，不以为意从而延误诊治。既往有报道[4]异物存留于声门旁间隙长达15个月。也有报道[5]咽部异物游走至颈部致颈部出现肿胀。这些病例通常需经颈侧入路才能将异物取出[6]。

硬性喉镜下夹取环后区异物文献较少，在我们的报道中，有3例环后区异物也经硬性喉镜顺利取出，避免了患者行全身麻醉胃镜或直达喉镜手术。Lee等[2]曾报道在70°硬性喉镜下顺利取出咽部异物27例，均未出现明显并发症，提出硬性喉镜下咽部异物诊治的有效性、安全性和可行性。国内有应用70°鼻内镜取咽部异物的报道[7]。鼻内镜同样具有局部放大和管径细小、充分暴露咽喉腔等特点，但成像清晰度不如硬性喉镜。还有学者[8]利用可视喉镜夹取下咽部异物。随着医疗设备的发展与改进，电子喉镜已广泛应用于咽部异物的诊疗。已有多篇文献[9-10]报道电子鼻咽喉镜在咽部异物取出术中的应用。电子鼻咽喉镜在鼻咽部异物的诊治方面具有优势，但鼻咽部异物极为罕见。由于咽部异物常见于口咽与下咽部，并以鱼骨最为常见，经鼻腔取出尖锐异物容易损伤鼻腔黏膜；且电子鼻咽喉镜通常需双人操作，相对费时，费用也较高；并且较大异物只能经口取出。

基于我院70°硬性喉镜取异物的经验，总结如下。①检查前应仔细询问病史，患者通常能指出咽部疼痛与不适的侧别，应对患者所定位侧从上至下仔细探查。但异物实际存留位置与患者定位处会有较大的差别[11]，对每例患者均应仔细查看整个咽喉腔。②咽部黏膜局部溃疡、白膜通常对异物具有定位作用。在溃疡对侧仔细探查，对于异物外露部分不明显的患者，可以用血管钳或异物钳剐蹭其表面。③患者能良好地配合拉舌与发音动作对于充分的暴露咽喉腔很重要。对于表面麻醉药物丁卡因用到最大量40 mg咽反射仍敏感的患者，嘱其双手抬举，水平向前拉舌，因为过度向外向下拉舌导致舌根处高拱，而向上高拱的舌根一旦接触到喉镜，容易加重患者的咽反射。④选择合适的异物钳通常取得事半功倍的效果。相比电子鼻咽纤维喉镜下抓钳，喉异物钳为硬性结构，夹取异物时，直接经口置入，定位准确，有利于减少周围组织损伤。⑤关于镜面起雾问题，我们采用的是在操作前用85 ℃热水浸泡镜头，拭干后通常可以较长时间保持镜面清晰。如果钳夹异物不顺利，可以取出硬性喉镜再次用热水浸泡。不足之处如下。①硬性喉镜下取异物需要患者的配合。对于6岁以下患儿，我科在硬性喉镜下取咽部异物的经验相对不足。电子喉镜管径细小，患儿耐受性更高。②硬性喉镜管径较粗，对于张口受限小于1.5～2指的患者，硬性喉镜通常难以置入。

图1 不同部位异物内镜下表现 A.舌根左侧异物：会厌舌面左侧、左咽侧壁黏膜红肿伴溃疡样物；B.舌根右侧异物：右咽侧壁黏膜溃疡样物；C.左扁桃体异物：舌根左侧黏膜溃疡样物；D.左扁桃体下极异物，左咽侧壁黏膜少许红肿伴溃疡样物。黑色圆圈所示为异物位置，黑色箭头所指处为黏膜溃疡样物/白膜。

图2 不同部位异物内镜下表现 A.会厌舌面偏左侧异物，局部黏膜红肿；B.左披裂异物；C.咽后壁异物；D.环后区偏左侧异物。黑色圆圈所示为异物。

总之，硬性喉镜具有操作方便，可以充分暴露扁桃体、舌根、会厌谷、梨状窝等部位，容易发现隐匿性异物，极大地降低了漏诊率。局部麻醉下硬性喉镜取出异物，尤其是一些位置隐蔽的区域如梨状窝、环后区等，减少了患者全身麻醉做支撑喉镜、胃镜或食管镜探查的概率。