丙泊酚复合顺式阿曲库铵对行喉罩全身麻醉患者眼压的影响△

李双双 刘婷洁 徐建江 李文献 谭放

(1 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科 上海 200031; 2 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

随着患者舒适化需求的提高和眼科精细化手术操作的发展，越来越多的眼科手术选择在全身麻醉下进行。已有研究[1-2]表明，全身麻醉过程中应用的麻醉药物以及麻醉操作都有可能对患者的眼压产生影响。尤其是在全身麻醉诱导这一复杂阶段，镇静药、镇痛药、肌肉松弛(简称肌松)药的集中使用以及气管插管、喉罩置入等麻醉操作的实施，导致患者存在眼压波动的风险[3-4]。

对于行眼科手术尤其是青光眼手术的患者来说，眼压是重要的监测指标之一，全身麻醉诱导期眼压的变化情况是眼科医师希望了解的重要信息[5-6]。因此，我们研究了正常眼压患者和青光眼高眼压患者在全身麻醉前后眼压的变化情况及与心率、收缩压、舒张压的相关性，并比较了2组患者麻醉诱导后眼压下降值的差异。

1 资料与方法

1.1 资料 本研究经本院伦理委员会批准(2017030)，术前充分告知后签署知情同意书。选取2017年12月～2018年6月在本院行眼科手术的患者70例(70眼)，年龄18～65岁，其中正常眼压组35例(35眼)，为行视网膜玻璃体手术患者的正常眼(眼压＜21 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)；高眼压组35例(35眼)，为行青光眼手术患者的术侧眼(眼压＞22 mmHg)。所有患者均为美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists, ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级患者，无全身麻醉及眼科手术禁忌证。

1.2 方法 所有患者入室后进行全身麻醉的相关监测并应用0.4%奥布卡因行眼科表面麻醉。在麻醉诱导前(T0)使用Tono-Pen AVⅠA眼压计(Reichert公司，美国)测量基础眼压值(取眼压计连续2次读数的平均值)。所有患者进行常规的全身麻醉诱导。靶控输注镇静药丙泊酚(血浆浓度5 μg /mL左右)，待患者镇静充分后(T1)测量眼压，紧接着给予肌松药顺式阿曲库铵0.10 mg/kg，待患者肌松充分后(T2)测量眼压，置入合适型号的可弯曲喉罩(LMA，Teleflex Medical公司，爱尔兰)后(T3)测量眼压；并在上述时间点记录患者的心率、收缩压和舒张压。手术过程应用镇痛药芬太尼1.5～2 μg/kg，并吸入2%～3%的七氟醚以维持患者的麻醉深度。手术结束后停止麻醉药物的应用，并转入术后复苏室等待患者苏醒。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件进行统计学处理。数据采用均数±标准差(，计量资料)或例数表示(计数资料)。采用单因素方差分析的方法评估组内麻醉诱导前及诱导后各时间点的眼压及心率、收缩压、舒张压的统计学差异，再以配对t检验进行两两比较，显著性水准α’= 0.05/3 =0.017；采用配对t检验进行2组间计量资料的比较；采用χ2检验进行2组间计数资料的比较；2组患者麻醉诱导前后眼压和心率、收缩压、舒张压作直线相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及复苏情况的比较 正常眼压组和高眼压组患者的性别组成、年龄、ASA分级比例及体重指数(body mass index, BMⅠ)差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)。

2.2 全身麻醉诱导对眼压和心率、收缩压、舒张压的影响 如表2所示，正常眼压组T1、T2、T3眼压值较T0明显降低(P＜ 0.001)，分别下降(7.71 ± 3.07)、(7.23 ± 4.15)、(4.51 ± 5.60)mmHg；高 眼 压 组T1、T2、T3眼压值较T0明显降低(P＜ 0.001)，分别下降(11.00 ± 6.58)、(10.71 ± 7.17)、(8.63 ± 7.21) mmHg。2组患者T2和T1时间点、T3和T2时间点的眼压值差异均无统计学意义(P＞ 0.05，表2)。高眼压组患者的心率在T3时间点相较于T0明显升高(P＜0.05，表2)，T1、T2相较于T0无明显差异(P＞0.05，表2)；正常眼压组患者的心率在各时间点的变化无统计学意义(P＞0.05，表2)。2组患者的收缩压和舒张压均在T1、T2时间点明显下降(P＜0.05，表2)。

表1 2组患者一般情况的比较

表2 2组患者各时间点眼压及心率、收缩压、舒张压的比较

2.3 全身麻醉诱导后2组患者眼压下降程度的比较 如表3所示，高眼压组眼压下降值较正常眼压组 在T1(P=0.014)、T2(P= 0.012)、T3(P=0.010)时间点眼压下降值均高。高眼压组T1时间点眼压下降百分比与正常眼压组相比，差异有统计学意义(P=0.006)。T2(P=0.076)、T3(P=0.398)时间点，2组患者眼压下降百分比差异无统计学意义(表3)。

2.4 眼压与全身麻醉诱导期心率、收缩压和舒张压的相关性 正常眼压组患者麻醉诱导期间眼压和心率的相关系数为0.434 4，与收缩压的相关系数为0.939 2，与舒张压的相关系数为0.907 0；高眼压组患者的眼压和心率、收缩压、舒张压的相关系数分别为-0.684 9、0.882 1、0.850 6。

表3 2组患者在麻醉诱导后各时间点眼压下降值和百分比的比较

3 讨论

眼压是眼科患者病情监测的重要指标之一，其影响因素众多。而对于行眼科手术的患者来说，全身麻醉对眼压变化的影响不容忽视。尤其是在全身麻醉的诱导阶段，即患者从清醒状态转为可行手术操作的麻醉状态这一过程，麻醉用药种类复杂，且包括喉罩置入或气管插管等麻醉操作，都可能对眼压的波动产生影响[3-4,7]。因此，眼科手术患者尤其是青光眼患者，在全身麻醉诱导阶段眼压的变化情况是麻醉医师及眼科医师需着重了解的信息。

本研究结果表明，全身麻醉诱导后，2组患者在T1、T2、T3的眼压值均明显降低。其中正常眼压组T1时间点眼压下降42.93%，T2时间点眼压下降40.44%，T3时间点眼压下降21.33%；高眼压组T1时间点眼压下降32.32%，T2时间点眼压下降32.09%，T3时间点眼压下降24.62%。结果说明，无论是正常眼压还是高眼压的眼科手术患者，全身麻醉诱导均会导致患者眼压下降。以往有研究[2,6-7]表明，全身麻醉诱导期间达到的镇静、镇痛、肌松状态导致患者的眼压较基础值明显下降。本研究中，麻醉诱导期间眼压的变化与收缩压、舒张压呈显著正相关，说明患者血压的变化是影响全身麻醉患者眼压变化的重要因素。蒋建平等[3]在比较不同麻醉诱导对眼压影响的研究中，也发现麻醉诱导期间患者眼压变化与血压有显著相关性。在以往的研究[6,8]中发现，血压下降后，降低了眼内基础血流的参数，睫状体房水的分泌及眼球的顺应性均受到影响，进而导致眼压下降。

我们在研究中设置了T1、T2、T3 3个时间点，目的是为了分别明确全身麻醉诱导过程中不同药物及麻醉操作对眼压的影响。结果表明，2组患者在T1、T2、T3的眼压值均明显降低，但T2和T1时间点、T3和T2时间点的眼压值差异均无统计学意义。这说明镇静药丙泊酚充分降低了眼压，肌松药顺式阿曲库铵没有进一步降低眼压，而麻醉操作喉罩的置入也没有导致眼压进一步升高。在一项丙泊酚复合瑞芬太尼行全身麻醉诱导的研究[9]中发现，丙泊酚显著降低了患者的眼压。而且有关动物实验的研究[10-11]结果表明，丙泊酚可能通过改善房水循环即降低房水的生成率并提高房水的流出率，从而达到降低眼压的结果。本研究中T2和T1的眼压值无明显差异，说明肌松药顺式阿曲库铵没有进一步降低眼压。顺式阿曲库铵是临床上广泛使用的一种新型中时效非去极化肌松药[12]。以往关于非去极化肌松药对眼压影响的研究并没有达成一致的结论[13-15]。我们在已发表的一项关于不同的非去极化肌松药对眼压影响的研究中，也阐述了罗库溴铵和顺式阿曲库铵均未对麻醉诱导期患者的眼压产生影响[16]。以往有研究[17-18]表明，气管插管引起眼压的升高而喉罩的置入未导致眼压的波动。在我们的研究中，T3和T2的眼压值无明显差异，说明麻醉操作喉罩的置入没有导致眼压的进一步升高。因此，在给眼科患者实施全身麻醉时，如果没有禁忌证，应尽可能选择喉罩而避免气管插管，从而避免眼压的波动。

为了探讨全身麻醉诱导对不同基础眼压患者的眼压降低情况是否存在差异，我们分别比较了高眼压组和正常眼压组患者在T1、T2、T3较T0的眼压下降数值及下降百分比的差异。高眼压组患者在麻醉诱导后各时间点的眼压下降值均较正常眼压组患者的下降值高，而2组患者在下降百分比的比较上，T1时间点高眼压组眼压下降百分比与正常眼压组相比差异有统计学意义，T2、T3时间点2组患者眼压下降百分比差异无统计学意义。既往文献中关于全身麻醉对不同基础眼压的眼压下降数值和下降百分比影响情况的报道并不一致。在一项探讨全身麻醉对高、中、低眼压组的青光眼患者基础眼压下降程度影响的研究中，结果发现眼压相对高的组在麻醉诱导后比眼压相对低组的眼压下降绝对值大，但下降的百分比差异无统计学意义[19]。而相关动物实验结果显示，在全身麻醉后高眼压小鼠眼压降低值和降低百分数均比正常眼压小鼠显著增大[8]。研究对象、分组、全身麻醉用药以及监测时间点的不同可能是导致本研究与以往研究结果不同的原因。

综上所述，正常眼压和高眼压患者在全身麻醉诱导的T1、T2、T3 3个时间点的眼压均明显降低，且与收缩压、舒张压有明显相关性；其中高眼压患者在全身麻醉诱导后眼压下降值更大。因此，麻醉医师及眼科医师均应关注全身麻醉对眼科患者眼压的影响。