超高频超声在先天性耳前瘘管诊断中的应用

高秀丽 徐晓冰 傅窈窈 朱雅颖

(1．复旦大学附属眼耳鼻喉科医院超声室 上海 200031；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

先天性耳前瘘管(congenital preauricular fistula，CPF)是临床上常见的先天性外耳畸形。虽然发病率不高，为1%～3%[1-2]，但术后复发率较高，为10%～22.6%。彻底切除耳前瘘管是手术成功和预防术后复发的关键[3-4]。因此，术前正确评估瘘管的整体长度和分支及其所累及的相邻组织，如腮腺、浅表血管和软骨组织尤为重要[2-3]。随着超声诊断技术的进步，超高频超声(频率22 MHz)较普通高频超声(10 MHz)能够更清晰地显示表浅组织的细微结构。本研究运用超高频超声对CPF进行诊断，评估瘘管的主管及分支走行、内口盲端的定位等，与术中病理解剖的相关性，从而探讨超高频超声在CPF病情评估方面的应用价值。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2017 年12月～2019 年7 月经我院手术证实的CPF患者33例(34耳)。瘘口均位于耳轮脚稍前方，大多为单耳发病，仅1例为双耳发病，左侧13耳、右侧21耳。其中男性15例、女性18 例；年龄7～49岁，平均27.46岁。首次手术18例，另15例来我院拟行二次手术。就诊时因感染反复发作或术后改变，耳前皮肤有瘢痕形成者共25耳，其余9耳不伴瘢痕形成，且无明显红肿、压痛。

1.2 方法 超高频超声检查采用 EsaoteMylab 90型彩色多普勒超声诊断仪，专用皮肤超声探头SL3116，频率22 MHz，以毫米(mm)为测量单位。患者取平卧位，进行体表扫查，保证探头垂直勿加压(操作者依赖性较强，靠经验轻提探头)。确定瘘管的位置、走形及分支数目；观察内口盲端的位置，与耳轮脚及腮腺之间的关系；观察感染有无累及周围组织结构等。将上述表现与术中所见及病理结果进行对照。图像采集过程中适时调整图像深度、增益及彩色多普勒，使图像清晰，选取满意的图像进行保存。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料以(n)表示，超声与手术病理结果采用Kappa一致性检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声诊断结果与手术病理比较 34耳中，超高频超声显示有分支18耳，没有分支16耳。超声诊断瘘管分支数目与手术病理一致性高(Kappa= 0.761，P＜0.05)，见表1。研究显示，盲端的深度为2.3～7.6 mm ，对内口盲端的显示率为85%(29/34)。

表1 超声诊断瘘管分支数目与术中结果比较

2.2 超声诊断结果及图像特点 详见图1～4。耳前皮肤表面有瘢痕形成者，图像表现为皮下见低回声区，边缘模糊，血流信号不明显。合并瘘管周围脓肿时，瘘管远端膨大呈不规则状(图3C)，部分可见稀疏点状(图1C)或较丰富血流信号(图2B)。瘘管结构距体表距离为2.0～7.2 mm，耳前瘘管的长度为3.0～15.7 mm。瘘管结构表现为不规则低回声管道样结构，盲端可清楚显示(图1B)。

值得一提的是，本研究中，有3例为假阴性。如图3超声图像显示为1支弯曲走行的瘘管，但病理提示为多个分支。如图4所示，患者为双侧耳前瘘管术后，两侧耳前区均有明显的瘢痕形成。右耳瘢痕深部可见3支瘘管，分别为1支向上、2支向下走行。超高频超声图像能够清楚显示右耳瘢痕深部残余瘘管的走行及其内口盲端。患者左耳同样为术后瘢痕形成，图像中未显示瘘管形成。术中一并进行双侧耳前瘢痕切除，超声结果被临床医师术中及病理所证实。

图1 2个分支的瘘管结构 A.超声显示2个分支结构，长度分别约为11.2 mm和10.0 mm；B.清楚显示内口盲端，如箭头所示；C.瘘管前方回声区，内见稀疏点状血流信号；D.低回声区下端与耳屏前下方瘢痕组织相连续，瘢痕范围9 mm×3 mm。

图 2 左侧耳前瘘管术后，反复感染、瘢痕形成后的瘘管 A.左耳前皮下瘢痕组织范围约10 mm×4 mm，此低回声区与深部及下方的低回声区相连续，范围约10 mm×5 mm；B.窦管周围低回声区见较丰富血流信号；C.瘘管样结构远端可见显示。

图 3 走行弯曲的瘘管 A.左侧耳前瘘口处皮下见管道样低回声，向下及深部弯曲走行，总长约15.7 mm；B.瘘管结构最深距体表约7.2 mm；C.远端膨大呈不规则形状，瘘管走形以虚线所示。图中没有显示腮腺和软骨，可能是因为瘘管结构与其距离较远，不在一个探头平面上，所以无法显示。

图4 双侧耳前瘘管术后，树枝状伸展的瘘管 A.左侧耳前形态不规则的低回声区(瘢痕组织)，范围约10 mm×6 mm，边界不清；B.右侧耳前形态不规则的低回声区(瘢痕组织)，范围约9 mm×4 mm，边界不清；C、D.右耳瘢痕深部见瘘管样回声，有分叉，向下走行2支：浅部1支长约9.4 mm，较深1支长约7.0 mm；E.向下走行的2支距体表距离分别为3.1 mm和4.7 mm；F.向上走行的1支长约5.9 mm，距体表距离约4.8 mm。

3 讨论

常规高频超声对窦道、瘘管等的诊断多有报道[5-6]。超高频超声也在多种疾病的临床研究中使用，如皮肤、手指关节的应用[7-9]，但在CPF方面的研究极少。本研究采用超高频超声显示耳前瘘管的长度为3.0～15.7 mm，与文献[10]报道的耳前瘘管的平均长度为3～22 mm类似。本研究显示盲端的深度为2.3～7.6 mm，对内口盲端的显示率为85%(29/34)。影像学上有关瘘管盲端的深度显示未见报道。本研究中对盲端的显示率欠满意，一方面是因为病例数较少；另一方面，可能与部分瘘管的弯曲走形并不总是呈“短直”状有关。本研究中超声诊断结果显示有分支15耳(2个分支10耳、多个分支5耳；非术中显示的18耳)，部分耳前瘘管术中及病理显示呈多个分支，类似“树根状”的瘘管根部，术中彻底切除困难。所以术前准确定位瘘管的行径对降低复发率有一定的帮助[11-12]，完整切除瘘管各分支是防止复发的唯一有效途径[11]。

吴义良等[7]指出, 22 MHz超高频超声因其更高的分辨率，可以给出较13 MHz高频超声更为清楚的二维图像，边界及内部组织结构显示更为细腻。22 MHz 超高频超声在浅表性婴幼儿血管瘤患者0～5 mm深度内的血流显示能力优于13 MHz高频超声，而在5～10 mm深度内，13 MHz高频超声则可以探测到更多的血流信号。本研究所用探头穿透距离约10 mm，超过最大探测深度后回声迅速减弱消失，无法清晰显示组织结构。但在5～10 mm深度，细微结构的显示是否依然清晰，即瘘管结构的深度或内口盲端的深度是否会影响检测结果的准确性，这一点值得进一步探讨。

朱霞玲等[13]采用三维超声对CPF患者进行术前检查，结果显示三维超声能清晰显示瘘管主管、盲端、分支及其与周围组织的关系。研究还指出对于反复感染、瘢痕形成的断裂分支以及走行弯曲的瘘管，二维超声很难做出准确判断。但本研究中发现超高频超声在瘢痕形成及炎性病灶形成的情况下，也能够清晰显示瘘管的走形(图2)。而三维超声成像可以观察二维超声不能显示的冠状切面，更能直观展现主支与分支之间的立体空间形态、结构及立体结构关系。但是，三维超声探头体积较大，对于部分患者，由于空间狭小，成像较为困难。

导致本次研究部分病例与病理结果不符合的原因有以下几点，①术区瘢痕的影响。本次研究中共有10例患者为外院术后效果不满意来我院进行二次手术。由于术区瘢痕形成会对瘘管的显示造成不利影响，瘢痕处瘘管未显示，并不代表没有残留的瘘管。②瘘管结构的深度。本研究中盲端最深距体表约7.2 mm，对超高频探头的检测深度兼顾高分辨率有一定的挑战。③瘘管周围脓肿的形成。感染与瘘管的长度和分支都有关联，在一定程度会干扰操作者的判断。有研究[14]指出，超声图像不能够完整显示瘘管的远端，或者因为其他周围腺体或骨骼的阻挡，需要应用MRⅠ或CT评估整个瘘管的走行及长度。

研究结果表明，超高频超声对于瘘管的测量逐渐向组织病理学的精度靠拢。超高频超声技术能够较好地指导外科手术，提高手术的精确性和减少不必要的手术切除，减少复发。本研究也存在一些局限性，虽然本次研究涵盖了大多数常见的CRF部位，但由于时间较短，病例数相对较少，而CPF也存在变异。此外，本研究为非随机的，具有操作者依赖性，这也影响一些指标的判断。