医用生物胶治疗青光眼术后滤过泡渗漏1例

董照阳 魏伟

(1.南京市江宁中医院眼科 南京 211100；2.江苏省中医院眼科 南京 210000)

资料患者男性，68岁。因“右眼发作性胀痛伴视物模糊1个月”入院，门诊曾联合应用降眼压药物治疗，眼压控制不稳定。患者有高血压病史10多年。专科检查如下。右眼视力0.3，结膜混合充血，角膜尚透明，前房浅，瞳孔欠圆，直径约5.5 mm，对光反应消失，虹膜纹理可见节段性萎缩，晶状体轻度混浊，眼底朦胧欠清，隐约见视盘边界清，色偏淡，杯盘(C/D)为0.5，A/V为1:2，中心反光不清，眼压为45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左眼视力为0.5，除前房稍偏浅外，其他无明显异常，眼压为10 mmHg。前房角镜下：右眼动态下房角关闭超过1/2，左眼窄Ⅰ～Ⅱ。入院后经药物治疗，右眼压控制在20 mmHg左右。随后以穹隆部为基底的结膜瓣，做小梁切除联合虹膜根部切除术，手术顺利。术后检查右眼见结膜滤过泡扁平，前房浅。术后第4天行荧光素染色见溪流征(+)，位于2个结膜线结之间，渗漏点远离角膜缘，在球结膜瓣侧切口处。相继给予阿托品扩瞳、棉片加压包扎、黏弹剂前房成形、局部缝合治疗均无效。

患者右眼经B超检查排除视网膜和脉络膜脱离，眼压为6 mmHg左右。于术后第10天，行医用生物胶(北京康派特医疗器械有限公司生产，规格为喷涂型：0.3 mL/支。主要成分为α-氰基丙烯酸正丁酯，含有少量稳定剂对苯二酚、甲苯黄酸、二氧化硫。用于手术切口接近皮肤表面边缘的封闭，包括微创介入手术穿刺的封闭等)治疗。操作在手术显微镜下进行，具体步骤：表面麻醉3次，常规消毒处理，开睑器打开眼睑，冲洗结膜囊，暴露渗漏点于最高位，减少渗漏点张力，将吸管头连接医用胶瓶体上，用棉签蘸干渗漏点球结膜组织，快速均匀涂抹少许医用胶，查看胶水分布、厚薄良好，渗漏点位于胶片中央，胶片和球结膜、缝线黏合紧密。胶片凝固后，涂妥布霉素地塞米松眼膏，加压包扎术眼。图1为用胶粘合后第3天的情况，前房加深，未见房水渗漏，溪流征(-)。

随后查房发现右眼前房逐渐加深，滤过泡隆起，眼压恢复在9～10 mmHg之间，胶片黏合良好，荧光素染色未见房水渗漏，溪流征(-)。患者在术后第15天出院。出院后第3天门诊第1次复查，右眼前房稍浅，滤过泡隆起，眼压为10 mmHg，发现胶片部分脱落，部分胶片黏合在线结上，与球结膜已分离，再次行荧光素染色未见房水渗漏，溪流征(-)，拆除球结膜缝线和胶片。于术后1、3、6个月复查，荧光素染色溪流征(-)，滤过泡良好，眼压维持正常。图2为拆除胶片和结膜缝线当天，查看球结膜瓣愈合良好，染色未见房水渗漏。

图1 胶片与缝线结膜黏合良好

图2 拆除胶片与缝线染色阴性

讨论青光眼术后滤过泡渗漏分为早期和晚期[1]，晚期渗漏[2]一般指的是6个月以后开始发生的。以穹隆部为基底的结膜瓣早期渗漏高于以角膜缘为基底的结膜瓣，前者表现在3个方面：首先，是角膜边缘处切口；其次，位于结膜瓣侧切口处；再次，位于局部麻醉针孔和上直肌吊线针孔处。早期渗漏治疗方法有局部加压包扎、结膜缝合、黏弹剂前房成形、戴角膜接触镜、医用胶水黏合等。赖飞明等[3]使用黏弹剂治疗术后浅前房25例，其中结膜瓣渗漏有17例，总有效率为88%。马英慧等[4]报道治疗用绷带镜对早期结膜瓣渗漏有很好疗效。钱莉等[5]用软性角膜接触镜治疗角膜缘处切口渗漏34例，较传统棉片加压包扎具有明显优势。杨冬梅[6]报道用医用胶治疗术后早期渗漏1例取得成功。结合本例经验，医用生物胶治疗早期结膜瓣侧切口滤过泡渗漏有明显优势，但类似报道数量少，需要进一步观察疗效。晚期渗漏主要表现为滤过泡菲薄易破损，或巩膜瓣溶解坏死，多与局部使用抗代谢药物有关。有报道自体结膜瓣修补术治疗晚期菲薄苍白滤过泡渗漏疗效良好[7]，但远期容易发生高眼压[8]，需要滴用减少房水生成的降眼压药物[9]。有学者做滤过泡切除结合结膜前移术[10]、羊膜移植术[11]和自体板层巩膜瓣修补术[12]治疗晚期经保守治疗无效的滤过泡渗漏，均取得较好效果。田强[13]使用氰基丙烯酸胶保守治疗3例晚期薄壁囊状滤过泡渗漏，均取得成功。但冯光强等[14]认为，对于晚期无血管的滤过泡渗漏，应用丙烯氰胺组织胶时要注意，有引起新的渗漏口风险，不推荐使用。

本例为术后早期滤过泡渗漏，发生在术后第4天，使用黏弹剂前房成形后失败，再次缝合渗漏点也失败。原因是球结膜水肿，组织脆弱，缝合处裂开，同时又增加了新的损伤。随后尝试医用生物胶粘合结膜侧切口渗漏处，观察发现效果良好，一次性成功。患者除有轻度异物感外，无其他副作用。该渗漏点远离角膜边缘，角膜接触镜覆盖不到渗漏区域，相比而言生物胶具有明显优势。医用生物胶可以快速粘合渗漏口，操作简单、方便无创、价格低廉、容易成功，但需要今后更多样本进一步证实。晚期渗漏需要处理的滤过泡大多表现为无血管、菲薄、易破损，文献报道使用医用胶治疗成功案例数量少，选择手术方法的报道很多。此外，康派特形成的胶片偏硬，有增加医源性渗漏的风险，使用时需要谨慎。