髂臼成形骨盆截骨术治疗幼儿发育性髋脱位的疗效

王庆雷

幼儿发育性髋脱位(DDH)主要症状为股骨头、髋臼以及髋关节周围软组织较早出现骨关节炎,并发展为结构性病理改变导致异常畸形。因我国新生儿筛查还未普及，初期DDH很少被发现，导致患儿错过最佳的治疗时机而发生关节软骨退行性变化甚至局灶性坏死。治疗DDH的原则是保障股骨头血供的同时有效恢复并维持股骨头与髋臼的正常解剖结构，以促进患儿髋关节功能恢复。2013年1月～2017年5月，我科采用髂臼成形(Pemberton)骨盆截骨术治疗54例DDH患儿，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组54例(60髋)，男30例(32髋)，女24例(28髋)，年龄1～10(4.35±0.55)岁。左侧28例，右侧20例，双侧6例。Tonnis分级：Ⅱ级12髋，Ⅲ级17髋，Ⅳ级31髋。病程3个月～9年。

1.2 术前准备完善相关检查，行髋关节CT+三维重建，采用Trauma CAD软件测量相关髋关节解剖结构参数。

1.3 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患儿仰卧位，手术侧倾斜30°，垫高患髋。采用Smith-Peterson切口，从髂嵴中点做长8～10 cm切口，分离保护股外侧皮神经，充分暴露髂骨前1/3、坐骨大切迹。沿股直肌与阔筋膜张肌间隙进入，分离切断股直肌直头，脱位高者切断缝匠肌，剥离臀肌及阔筋膜张肌，松解髂腰肌腱，显露关节囊。同时暴露髂骨外板至髋臼上缘，以骨刀自外向内截骨，翻转骨骺后剥离髂骨内板。切断股直肌直头及斜头，注意保护旋股外动、静脉，切断髂腰肌，沿髋臼外侧斜行切开关节囊，清理阻碍复位的组织后试行复位。取髋关节外侧切口，显露股骨上段，根据需要行股骨短缩、外旋、内翻截骨，克氏针沿垂直股骨颈方向置入，纠正术前外旋及内翻的前倾角与颈干角，根据股骨头复位至真臼内双下肢等长的原则纠正前倾角，股骨截骨两断端采用钢板加压固定。待前倾角及关节张力合适后，清除髋臼内纤维结缔组织，修整关节囊，缝合部分内翻盂唇进行复位。在内旋状态下内收髋关节，以内旋度数作为股骨旋转截骨的旋转度数标准行股骨转子下旋转短缩截骨，固定截骨端。在关节囊上方0.5～1.0 cm处进行Pemberton骨盆截骨，凿开髂骨外板骨皮质，使翻转骨瓣与真臼同心呈弧形截骨直至坐骨切迹。当骨刀进入髂骨外板后，平行真臼向Y形软骨方向截骨，逐渐打入，边凿边向真臼中心方向翻转。自髂嵴处取2～3个楔形骨块，将三角形全厚髂骨骨块及股骨截骨骨块修剪好后置入髋臼上方的截骨间隙，残留截骨间隙继续植骨，C臂机透视下确认固定、复位满意。放置引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理术后24 h引流量<5 ml时可拔除引流管。患儿2周后练习坐立，外展中立位石膏固定6～8周，拆除石膏后行双下肢皮牵引4～5周，逐渐行床上关节功能锻炼。若髋关节屈曲不佳可辅以下肢关节功能恢复器锻炼，术后12周截骨端逐渐愈合后适当下床，开始部分负重练习。术后定期随访了解股骨截骨端骨性愈合情况，待功能恢复良好后移除股骨内固定钢板。

1.5 观察指标与疗效评价① 临床随访结果。② 髋关节解剖结构参数：骨性髋臼指数(AI)，髋臼深度，髋臼顶宽度，臼头指数，中心边缘角(CE角)，Reimers不稳定指数。③ 末次随访时采用Mckay评估标准评价髋关节功能：优——髋关节功能活动正常，无跛行，关节无痛，Trendelenburg征阴性；良——髋关节功能活动轻度受限，轻微跛行，关节无痛，Trendelenburg征阴性；可——髋关节功能活动显著受限，显著跛行，关节无痛，Trendelenburg征阳性；差——髋关节功能活动严重受限，严重跛行，关节疼痛，Trendelenburg征阳性。④ 末次随访时采用Severin标准评价髋关节形态和复位情况：优——头臼结构正常，股骨头呈圆形，CE角≥25°；良——头臼轻度变形，股骨头呈圆形，15°≤CE角<25°；可——头臼发育不良，股骨头不呈圆形，无半脱位，Shenton线间断，10°≤CE角<15°；差——头臼半脱位或全脱位，股骨头不呈圆形，髋臼变浅, Shenton线间断，CE角<10°。

2 结果

单侧DDH患儿均获得9个月随访；双侧DDH患儿先手术侧获15～18个月随访，后手术侧获9个月随访，两侧手术间隔时间6～9个月。

2.1 临床随访结果术后3例发生渗液和浅表感染，经2～3周对症治疗后症状消失。术后3个月，患儿股骨、髋臼截骨处均愈合，无重要血管神经损伤、截骨处明显感染等并发症发生；1例髋关节外侧异位骨化，6个月随访时发现已自行吸收；3例股骨头坏死，未发生明显的股骨髋臼撞击征。末次随访时4例髋臼Y形软骨已闭合，其中1例Y形软骨早闭。

2.2 手术前后髋关节解剖结构参数比较见表1。髋关节各解剖结构参数术后6个月、末次随访时均较术前改善明显(P<0.05)；与术后6个月相比，末次随访时AI和髋臼深度逐渐增大(P<0.05)，CE角、髋臼顶宽度和Reimers不稳定指数逐渐减小(P<0.05),髋关节各解剖结构参数已逐步接近同龄正常儿童。

2.3 末次随访时单侧DDH患儿的双侧髋关节解剖结构参数比较见表2。单侧DDH患儿患侧的髋臼顶宽度、臼头指数均明显高于健侧(P<0.05)，AI、CE角、髋臼深度患侧与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.4 末次随访时髋关节功能和复位情况① 采用Mckay评估标准评价髋关节功能：优36髋，良16髋，可5髋，差3髋，优良率为86.67%。髋关节功能差的3髋均为单侧DDH患儿，跛行严重，髋关节活动严重受限。② 采用Severin标准评价髋关节形态和复位情况：优37髋，良13髋，可7髋，差3髋，优良率为83.33%。髋关节形态和复位情况差的3髋均为头臼半脱位，Shenton线间断，CE角<10°。

2.5 典型病例见图1、2。

表1 DDH患儿手术前后髋关节解剖结构参数比较

表2 单侧DDH患儿末次随访时双侧髋关节解剖结构参数比较

图1 患儿，女，5岁，左侧DDH，行Pemberton骨盆截骨术治疗 A. 术前X线片，显示左侧DDH，左侧股骨头向外上移位，左侧髋臼发育浅平；B.术后X线片，显示左髋关节已复位；C.术后9个月X线片，显示左侧股骨头位置佳，截骨处已骨性愈合 图2 患儿，女，8岁，双侧DDH，右侧先行Pemberton骨盆截骨术治疗 A.术前X线片，显示双侧DDH，双侧股骨头向外上移位，双侧髋臼发育浅平；B.术后X线片，显示右髋关节已复位；C.术后9个月X线片，显示右侧股骨头位置佳，截骨处已骨性愈合

3 讨论

3.1 Pemberton骨盆截骨术的优、缺点① 优点：Pemberton骨盆截骨术采用截骨紧邻髋臼提高髋臼深度从而重建包容股骨头，不仅可以不破坏骨盆环的稳定性，实现较小的创伤，还可以较大范围矫正髋臼形状及容积，有效纠正AI与髋臼的浅斜。② 缺点：因截骨位置较深，医师需要熟练地操作骨刀以避免损伤Y形软骨，同时Pemberton骨盆截骨术较大程度上改变了髋臼结构，可能会发生过度覆盖髋臼前缘而导致髋关节撞击发生率增加[1-2]。

3.2 Y形软骨与髋臼发育的关系髋臼侧面中心部交汇形成的Y形软骨作为生长板而发挥作用，是髋臼主要结构正常发育的关键[3]。Y形软骨通过双向生长促使髋臼的宽度和高度增加，提示Y形软骨与骨盆骨的生长紧密相关[3]。Y形软骨受损将导致骺板早闭而发生小髋臼畸形，而未受损伤的半球状髋臼软骨不断生长，导致髋臼与股骨头缓慢向外侧移位，使髋臼内壁厚度增加，髋臼深度降低，继而发生髋关节半脱位，使髋臼压力增大，出现类先天性发育不良表现[4-5]。本研究末次随访时，4例患儿出现髋臼Y形软骨已闭合，其中1例Y形软骨早闭；采用Mckay评估标准评价髋关节功能的优良率为86.67%，髋关节功能差的3髋均为单侧DDH患儿，跛行严重，髋关节活动严重受限；采用Severin标准评价髋关节形态和复位情况的优良率为83.33%，髋关节形态和复位情况差的3髋均为头臼半脱位，Shenton线间断，CE角<10°。结果说明Pemberton骨盆截骨术可以有效纠正DDH，修复髋关节功能。

3.3 本研究DDH患儿随访的疗效Pemberton骨盆截骨术治疗DDH患儿术后可能发生股骨头缺血性坏死，主要原因是当行Pemberton骨盆截骨术向下翻转髋臼顶部时，股骨头动脉血供受过多的机械性压力作用而发生缺血性坏死[6]。所以，一般可辅助股骨短缩截骨术降低股骨头的压力。本研究中，术后3例发生渗液和浅表感染，经2～3周的对症治疗后症状消失。术后3个月，患儿股骨、髋臼截骨处均愈合，无重要血管神经损伤、截骨处明显感染等并发症发生；1例髋关节外侧异位骨化，6个月随访时发现已自行吸收；3例股骨头坏死，未发生明显的股骨髋臼撞击征。结果显示，手术纠正要给予合适的机械性压力，并通过髂骨截骨加快血液循环使髋臼生长发育较健侧明显加快，以增加髋臼包容度，稳固髋关节[7]。本研究中，术后6个月、末次随访时髋关节各解剖结构参数均较术前明显改善(P<0.05)；与术后6个月相比，末次随访时AI和髋臼深度逐渐增大(P<0.05)，CE角、髋臼顶宽度和Reimers不稳定指数逐渐减小(P<0.05),髋关节各解剖结构参数已逐步接近同龄正常儿童。末次随访时单侧DDH患儿患侧的髋臼顶宽度、臼头指数均明显高于健侧(P<0.05)，AI、CE角、髋臼深度患侧与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，Pemberton骨盆截骨术可以有效地纠正DDH，修复髋关节功能，促进骨骺生长及患儿康复，效果显著。本研究不足：随访时间较短，有待于5年以上的影像学随访资料来评估骨骼成熟情况以预测患儿的远期预后。