斜外侧腰椎椎体间融合治疗腰椎退行性疾病的疗效及术后融合器沉降情况

宋国浩，张建乔，曾忠友

斜外侧腰椎椎体间融合(OLIF)是从前侧方斜行在腹膜后经腰大肌与腹部大血管鞘之间的自然间隙建立直视椎间隙的工作通道，完成前中柱的椎间融合，恢复椎间隙及椎间孔的高度，间接减压狭窄的椎管或神经根管，适用于腰椎退行性疾病、脊柱结核、肿瘤、侧后凸畸形、术后翻修、创伤骨折等情况[1-2]。OLIF具有手术创伤小、术中出血少、住院时间短、康复过程快等优点[3-5]。但OLIF术式同样也存在多种并发症，其中术后融合器沉降发生率较高。2016年7月～2018年11月，我科采用OLIF治疗109例腰椎退行性疾病患者，观察术后融合器沉降发生情况，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组109例，男46例，女63例，年龄30～77(53.2±11.6)岁。椎间盘源性腰痛28例，腰椎轻度滑脱(Ⅰ度)伴或不伴节段性不稳81例。患者主要症状均为反复腰痛或腿痛(卧床休息时腿部无神经症状)，伴间歇性跛行7例，伴下肢麻木16例。病程为5个月～21年。手术节段：L4～579例，L3～430例。单纯OLIF 29例，OLIF联合后路椎弓根螺钉内固定80例。

1.2 手术方法气管插管全身麻醉。患者右侧卧位。C臂机透视确定腰椎病变节段椎间盘位置，于左下腹部腋前线与目标椎间隙水平线交点处做长约4 cm的直切口，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹膜后脂肪，经腹膜后间隙继续钝性分离至腰大肌与大血管鞘间隙显露椎体。再次C臂机透视确定目标椎间隙后置入逐级扩张器，放置可照明的工作通道(OLIF系统，美敦力公司)。前侧方切开纤维环，以刮匙和椎间盘铰刀清除髓核组织和椎间隙上下的软骨终板组织，注意避免损伤骨性终板。椎间隙内置入试模，C臂机透视确认试模的型号和位置正确，植入填充有同种异体骨(北京大清生物技术有限公司)或自体骨的融合器(美敦力公司)。再次正、侧位C臂机透视确认椎间融合器位置良好，椎间隙增宽，椎间孔高度及腰椎前凸角度改善。行单纯OLIF的患者置入融合器后即逐层缝合腹壁肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤，结束手术。行OLIF联合后路椎弓根螺钉内固定术的患者改为俯卧位后再次置入椎弓根螺钉。

1.3 术后处理术后24 h静脉滴注头孢呋辛1.5 g，每天2次，预防感染。鼓励患者尽早起床进行康复锻炼，术后第2天可佩带腰椎支具下床活动。术后常规摄腰椎正、侧位X线片并行CT三维重建、MRI检查。

1.4 观察指标与疗效评价(1)置入融合器的高度、宽度，手术时间，术中出血量，术后住院时间。(2)采用疼痛VAS评分和ODI评分评估临床疗效。(3)随访时摄腰椎正位、侧位、动力位X 线片并行腰椎CT三维重建检查，了解植骨融合状况。植骨融合的评价标准：① 融合器与植骨床界面消失，有连续骨小梁通过；② 在动力位X 线片上无异常活动存在。(4)根据术后影像学资料判定是否有融合器沉降情况。与术后第1次复查时的影像学资料相比，融合器嵌入邻近椎体超过3 mm即为融合器沉降。椎间隙高度减少<25%为0度沉降；减少25%～50%为Ⅰ度沉降；减少>50%～75%为Ⅱ度沉降；减少>75%为Ⅲ度沉降。

2 结果

置入融合器的高度为10～14(12.3±1.2) mm、宽度为45～55 (49.8±2.6) mm。手术时间56～118(74±21) min，术中出血量30～290(64±33) ml，术后住院时间3～7 (4.3±2.1) d。患者均获得随访，时间13～39个月。术后患者腰腿痛症状明显缓解，VAS评分及ODI评分均较术前下降(P<0.05)，见表1。末次随访时植骨融合103例(94.49%)，未出现假关节形成及螺钉松动、断裂等并发症，腰椎生理曲度维持良好。

表1 手术前后VAS评分、ODI评分比较[n=109，分，

术后共14例发生融合器沉降：① 2例术后1个月发现，6例术后3个月发现，6例术后6个月发现。② 80例行OLIF联合后路椎弓根螺钉内固定治疗的患者中4例(5.0%)发生融合器沉降，均为无症状性0度沉降，且无进一步沉降加重。29例行单纯OLIF治疗的患者中10例(34.5%)发生融合器沉降，其中6例为无症状性0度沉降，且无进一步沉降加重；4例为Ⅰ度沉降(1例伴侧方移位)，主要表现为腰部疼痛，无神经根性疼痛症状，行后路椎弓根螺钉固定后沉降及移位无继续进展。融合器沉降发生率单纯OLIF治疗方式高于OLIF联合后路椎弓根螺钉内固定方式(P<0．05)。③ 5例合并重度骨质疏松，4例肥胖(BMI≥30 kg/m2)，2例术前后方小关节增生融合、椎间隙严重狭窄，2例术中出现终板损伤。④ 患者均否认术后有过早的腰部剧烈活动、负重等不恰当康复锻炼。

典型病例见图1～4。

3 讨论

OLIF通过腹膜后于腰大肌和腹主动脉[和(或)髂总动脉]之间的自然间隙完成手术，无需牵拉、分离腹腔大血管，显著减少了前路手术造成的血管损伤的风险；同时由于该入路不经过腰大肌，有效地避免了直接侧方入路手术所导致的腰大肌和腰丛神经损伤等并发症。因而，近几年该术式得到了极大的推广。OLIF的优势显而易见，但术后椎间融合器沉降作为常见的并发症亦不可忽视。轻度的融合器沉降是融合器与上、下终板互相贴紧的一个过程。由于椎体的上、下终板呈凹状，因此术后即刻一般只有融合器的边缘可以接触到上、下终板。当术后患者负重时，融合器受到终板的应力就会发生一定程度的沉降，这样融合器与上、下终板才能够更好的接

图1 患者，男，65岁，L4～5椎管狭窄症，采用单纯OLIF治疗 A.术前侧位X线片，显示腰椎退变，L4～5椎间隙变窄;B.术前MRI，轴位显示L4～5椎间盘突出伴椎管狭窄,矢状位显示L4～5椎间盘突出伴椎间隙变窄;C.术前轴位CT，显示L4～5椎间盘突出、骨化伴椎管狭窄;D.术后侧位X线片，显示L4～5椎间融合器在位良好，椎间隙高度明显改善;E.术后MRI，轴位显示L4～5椎管容积改善,矢状位显示L4～5椎间隙高度改善;F.术后CT，轴位显示L4～5椎管容积改善，矢状位显示L4～5椎间隙高度明显改善;G.术后3个月侧位X线片，显示L4～5椎间隙高度维持良好;H.术后12个月侧位、过屈位、过伸位X线片，显示L4～5椎间隙高度维持良好，椎间无不稳征象;I.术后12个月冠状位、矢状位CT，显示L4～5椎间隙高度维持良好，椎体间连续性骨小梁通过 图2 患者，女，51岁，L4椎体滑脱症，采用单纯OLIF治疗 A.术前侧位X线片，显示L4椎体向前退行性滑移，L4～5椎间隙高度下降；B.术前矢状位MRI，显示L4椎体向前滑移，L4～5椎间隙高度下降；C.术后侧位X线片，显示L4～5椎间融合器在位良好，椎间隙高度较术前改善；D.术后矢状位MRI，显示L4～5椎间隙高度明显改善；E、F.术后3个月侧位X线片、矢状位CT，显示L5上终板塌陷，L4～5椎间融合器沉降；G、H.二期行后路L4～5椎弓根螺钉内固定术后侧位X线片、矢状位CT，显示L4～5内固定在位良好，椎间隙高度较前改善触，而这一过程也就会带来椎间隙高度的部分丢失。一般界面愈合后沉降即终止，除非沉降导致椎间孔狭窄致神经根受压，否则不至于引起严重后果。

图3 患者，男，60岁，L4～5椎管狭窄症，L4～5终板炎，采用OLIF联合后路经肌间隙椎弓根螺钉内固定术 A.术前侧位X线片，显示腰椎退变，L4～5椎间隙变窄；B.术前MRI，轴位显示L4～5椎间盘突出伴椎管狭窄，矢状位显示L4～5椎间终板炎伴椎间盘突出，椎间高度下降；C.术前矢状位CT，显示L4～5椎间终板炎，椎间隙高度下降；D.术后侧位X线片，显示L4～5椎间融合器在位良好，椎间隙高度明显改善；E.术后MRI，轴位显示L4～5椎管容积改善，矢状位显示L4～5椎间隙高度明显改善；F.术后矢状位CT，显示L4～5椎间隙高度明显改善；G.术后13个月正位、侧位、过屈位、过伸位X线片，显示L4～5椎间隙高度维持良好，椎间无不稳征象；H.术后13个月矢状位MRI、CT，显示L4～5椎间隙高度维持良好 图4 患者，女，68岁，L4椎体滑脱症，L4～5椎管狭窄症，采用OLIF联合后路经肌间隙椎弓根螺钉内固定术 A.术前侧位、过伸位、过屈位X线片，显示腰椎退变，L4椎体向前滑移，椎间不稳；B.术前轴位、矢状位MRI，显示L4～5椎间盘突出伴椎管狭窄，L4椎体向前滑移，L4～5椎间盘突出；C.术后侧位X线片，显示L4～5内固定在位良好，L4椎体滑移较术前改善；D.术后轴位MRI，显示L4～5椎管容积改善；E.术后矢状位CT，显示L4椎体滑移明显改善，内固定在位良好；F.术后3个月侧位X线片，显示腰椎序列及L4～5椎间隙高度维持良好；G.术后12个月侧位X线片，显示腰椎序列及L4～5椎间隙高度维持良好；H.术后12个月MRI，矢状位显示腰椎序列及L4～5椎间隙高度维持良好，椎管容积较术前改善，轴位显示L4～5椎管容积较术前改善，内固定在位良好；I.术后12个月CT，矢状位显示L4～5椎间隙高度维持良好，椎体间连续性骨小梁通过，轴位显示L4～5椎管容积较术前改善，内固定在位良好

我们分析术后融合器沉降进一步加重可能的原因为：① 术中终板刮除过多导致椎体松质骨外露甚至导致终板骨折，无法承受融合器的应力，因此术中如发现终板损伤应尽量选择后路经皮椎弓根螺钉固定，有效地分担融合器和终板的应力。② 椎间隙重度狭窄或伴有后方小关节融合增生，术中强行撑开椎间隙导致终板骨折。③ 融合器的型号选择不当。部分术者术中为追求尽可能撑开椎间隙以达到扩大椎间孔的目的[6]，从而选择过高的融合器导致椎间隙过撑、终板承受的应力过大从而导致终板切割、融合器沉降。融合器高度的选择应该根据相邻上、下椎间隙高度的平均值来确定。另外，所选融合器的横截面积太小，也会使终板接触面局部应力过大而导致终板塌陷、融合器沉降。④ 重度骨质疏松。⑤ 严重肥胖。⑥ 术后未行有效外固定或行剧烈运动等。

本组14例发生术后融合器沉降，4例(5.0%)为行OLIF联合后路椎弓根螺钉内固定治疗的患者，10例(34.5%)为行单纯OLIF治疗的患者。因此，本组术后融合器沉降主要发生于单纯OLIF治疗的患者中。在单纯OLIF的治疗中，融合器置入后的撑开力量使椎间盘纤维环和前、后纵韧带均处于拉伸状态，而自身体重及椎旁肌动态收缩，通过“撑开-压缩张力带”效应提供术后即刻稳定性，使融合器处于自稳状态，可以不结合内固定单独应用。但由于没有钉棒系统分散应力，导致应力完全集中在融合器和相邻终板上，这使得术后发生融合器沉降的概率明显增高[7-8]，特别是在重度骨质疏松的老年患者中。

OLIF治疗腰椎退行性疾病具有手术创伤小、效果确切、恢复快的优点，术后融合器沉降作为常见的并发症，与适应证的选择、术者的手术技巧密切相关，严格把握适应证、熟悉解剖结构才能熟练掌握OLIF，减少并发症的发生，提高手术的安全性。