输尿管软镜联合钬激光碎石术前留置与不留置DJ管的疗效对比

邓秉隆，江泽胜，周建华.3★

（1.广东医科大学，广东 湛江 524000；2.深圳市人民医院泌尿外科，广东 深圳 518001；3.深圳市龙岗区人民医院泌尿外科，广东 深圳 518116）

上尿路结石是泌尿系统的常见病，其中以肾结石为主。约有25% 的上尿路结石患者需接受手术治疗[1]。与采用经皮肾镜碎石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治疗上尿路结石的效果相比，采用输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗该病具有微创、操作简便、术中患者的出血量较少、术后其疼痛的程度较轻、恢复的速度较快等优点。目前，多数研究人员主张，在用输尿管软镜联合钬激光碎石术对上尿路结石患者进行治疗前，需先为其置入输尿管支架管（DJ 管），对其尿道进行2 ～4 周的扩张，然后再对其进行碎石手术，以提高其手术的成功率，降低其术后并发症的发生率[2]。本文以2019 年1 月至2020 年10 月期间深圳市人民医院收治的197 例上尿路结石患者为研究对象，对比对该病患者进行输尿管软镜联合钬激光碎石术前为其留置与不留置DJ 管对其疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年10 月期间深圳市人民医院收治的197 例上尿路结石患者为研究对象。其病情均经泌尿系统彩超检查、腹部平片检查、静脉尿路造影检查、腹部CT 检查或CT 尿路成像检查被确诊。在这197 例患者中，有男性124 例，女性73 例；其平均年龄（48.58±12.71）岁；其病程为1 d ～20 年；其中，就诊原因为腰痛、血尿、经皮肾镜碎石术后、体外碎石术后有残余结石、进行体检的结果显示存在结石患者的例数分别为98 例、45 例、20 例、8 例、26 例。按照术前是否留置DJ 管将这197 例患者分为试验组和对照组。其中，试验组有73 例患者（术前未留置DJ 管），对照组有124 例患者（术前2 ～4 周为其留置DJ管）。两组患者的性别、年龄及结石大小等一般资料相比，P＞0.05，存在可比性。两组患者的一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料的对比

1.2 方法

对两组患者均采用输尿管软镜联合钬激光碎石术进行治疗。术前2 ～4 周，为试验组患者留置DJ 管。手术的具体方法为：对患者进行气管插管复合全身麻醉后，协助其取膀胱截石位。对于术前留置DJ 管的试验组患者，在用输尿管硬镜探查其膀胱时，先用异物钳将其DJ 管拔出体外。用 F8/9.8 输尿管硬镜探查输尿管的全程，留置黑泥鳅导丝。在黑泥鳅导丝的引导下缓慢置入输尿管软镜鞘。术中在用输尿管硬镜探查输尿管时若出现进镜困难的现象，可用5F输尿管支架对输尿管进行扩张。扩张后若仍存在进镜困难的问题，需再次为患者置入DJ 管，并对其进行二期碎石治疗。在输尿管软镜通过输送鞘进入集合系统后，按顺序检查肾上盏、肾中盏和肾下盏，找到结石。用钬激光将结石击碎或进行粉末化处理，用套石网篮将体积较大的结石碎块逐一取出。检查各肾盂、肾盏，确保结石已被完全粉末化或取出。在完成上述的操作后，为患者常规留置DJ 管。

1.3 观察指标

治疗结束后，观察对比两组患者一次性进镜的成功率、手术持续的时间、结石的清除率、术后发热的发生率、术中的出血量及术后住院的天数。一次性进镜成功是指输尿管软镜鞘成功植入输尿管中、输尿管软镜进入集合系统并找到结石。结石清除成功是指术后拔除DJ 管前，对患者进行腹部X线平片复查、泌尿系统彩超检查或CT 检查的结果显示，其无残余结石或残余结石的直径＜3 mm，且无明显的临床症状。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件对本次研究中的数据进行处理，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ² 检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者一次性进镜的成功率、手术持续的时间、结石的清除率及术后发热的发生率相比，P＞0.05。试验组患者中有5 例患者一次性进镜失败，在为其置入DJ 管2 ～4周后对其进行二期手术。对照组患者中有2 例患者一次性进镜失败，改用PCNL 对其进行治疗。对术后发热的患者进行抗感染治疗后，其症状消失。与对照组患者相比，试验组患者术中的出血量及术后住院的天数均较少，P＜0.05。详见表2。

表2 两组患者手术相关指标的对比

3 讨论

输尿管软镜联合钬激光碎石术是临床上治疗上尿路结石安全有效的方法。输尿管软镜具有可双向弯曲的功能，可到达各个肾盏，确切寻找到结石。而且，患者可重复进行该手术[3]。随着临床研究的深入，进行该手术前是否为患者留置DJ 管成为部分学者争议的问题。国内外的多家医疗机构认为，在患者进行该手术前，均应提前为其留置DJ管，对其进行2 ～4 周的输尿管被动扩张，以提高其一次性进镜的成功率，降低其输尿管损伤的发生率[2]。高小峰等[4]认为，对于结石直径≤1 cm 的患者，在进行输尿管软镜联合钬激光碎石术前预先为其留置DJ 管可增加其医疗费用。对于结石直径＞1 cm 的患者，术前预先为其留置DJ管则可降低其医疗费用。Traxer 等[5]通过进行前瞻性研究后发现，在接受输尿管软镜联合钬激光碎石术的患者中，约有13.3% 的患者术后出现伤及输尿管肌层的并发症，而术前为其留置DJ 管可降低其输尿管严重损伤的发生风险。Mogilevkin 等[6]的研究发现，约有20% 接受输尿管软镜联合钬激光碎石术的患者无法实现一次性进镜成功，但术前预先为其留置DJ 管、被动扩张其输尿管可提高其放鞘的成功率。不过，Lumma 等[7]的研究发现，术前留置DJ 管的患者其手术持续的时间比未留置DJ 管的患者长约4.9 min。其原因主要是，开始手术前需为患者拔除留置的DJ 管。

通过进行本次研究可知，术前未留置DJ 管的试验组患者术后住院的天数少于术前留置DJ 管的对照组患者。这可减少患者的诊疗费用，减轻其心理压力。术中，对于存在轻度输尿管狭窄的患者，可在黑泥鳅导丝的引导下将软镜鞘置于其输尿管的上段后进镜，并严格控制手术持续的时间及灌洗液的用量。对于存在明显输尿管狭窄、不能置入输尿管软镜的患者，应果断为其留置DJ 管、扩张其尿道后，再对其进行碎石手术。对于术前留置DJ 管、术中出现明显的输尿管狭窄、不能进镜或无法置入软镜鞘的患者，应立即改用PCNL 对其进行治疗，以免其发生输尿管损伤等并发症。

目前，国外的一些泌尿外科指南并不建议为所有接受输尿管软镜联合钬激光碎石术的上尿路结石患者术前留置DJ 管。在特殊情况下，可为部分患者术前留置DJ 管，以提高其手术的成功率。DJ 管是医生置入患者体内的异物，在其体内留置的时间虽短，但可诱发血尿、膀胱刺激征等一系列的并发症。长期留置DJ 管可增加患者发生泌尿系统感染的风险及疼痛的程度[8]。

综上所述，对于接受输尿管软镜联合钬激光碎石术的上尿路结石患者，术前不必统一为其留置DJ 管。可在术前与患者进行充分的沟通，术中可根据输尿管硬镜探查其输尿管的情况、手术医生的经验，决定是否直接对其进行手术或先为其留置DJ 管、再对其进行手术，以免增加其治疗的费用及精神负担。笔者建议，术前可根据患者的影像学资料及结石的体积、质地，初步判断术中所需输尿管软镜鞘的型号及是否能一期完成手术，以保障其手术的效果，提高结石的清除率，降低其发生由肾盂高压引起的全身炎症反应综合征及尿源性脓毒血症等严重并发症的风险。