农村缺血性脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知与客观复发风险的一致性及对策分析

郭云飞，张春慧，张振香*，林蓓蕾，薛利红，刘晓，刘清玄

本研究背景：

疾病复发风险自我感知对形成良好的健康行为、降低疾病复发风险具有重要意义，但目前国内仅有少量关于脑卒中患者预警症状识别及急救意识的研究，尚缺乏脑卒中复发风险自我感知相关研究。

本研究创新性：

本研究首次针对我国农村缺血性脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知与客观复发风险的一致性展开研究，并初步探索了一致性分析结果的影响因素，为今后有效开展农村地区脑卒中复发风险自我感知干预研究及降低患者复发风险等奠定了基础。

本研究局限性：

本研究为横断面研究，样本量较小，研究对象地域分布较局限、缺乏高等脑卒中客观复发风险人群且脑卒中复发风险自我感知主要为易感性（和同龄同性别的健康人群相比再次发生脑卒中的风险），在一定程度上降低了研究结果的适用性。

《中国脑卒中防治报告2019》中数据显示，我国短暂性脑缺血发作或轻型缺血性脑卒中患者3个月缺血性脑卒中复发率为9.7%，出血性脑卒中复发率为0.3%［1］；另有研究表明，脑卒中患者1年复发率为17.1%，5年累积复发率超过30.0%［2-3］，且农村地区脑卒中患者复发风险更高［4］。由于脑卒中的复发不仅会对患者肢体功能、心理及精神状态、生活质量造成巨大影响，还会进一步加重慢性病防控负担［5］，因此降低脑卒中患者复发风险具有重要意义。

研究表明，疾病复发风险自我感知对形成良好的健康行为、降低疾病复发风险具有重要意义；80%的脑卒中复发事件可通过改善生活方式和用药管理而预防［6］，但脑卒中患者对复发风险的低估则会妨碍其健康行为的形成，高估则可能产生较高水平的焦虑及担忧［7-8］。目前，国内仅有少量脑卒中患者警示症状识别及急救意识研究［9-10］，关于脑卒中患者复发风险自我感知情况的研究报道较少见。本研究旨在分析农村缺血性脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知与客观复发风险的一致性及对策，以期为有效降低农村缺血性脑卒中患者复发风险提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法选择2020年5—8月在安阳市滑县人民医院神经内科住院的农村缺血性脑卒中患者295例作为调查对象，均符合《国际疾病分类》［11］及《中国脑出血诊治指南（2014）》［12］中的缺血性脑卒中诊断标准，其中男190例，女105例；年龄30～88岁，平均年龄为（58.9±10.4）岁；196为首发，65例为第1次复发，34例为第2次或多次复发。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）意识清晰并能配合研究。排除标准：因严重认知障碍等而无法配合研究。本研究通过郑州大学生命科学伦理审查委员会审查（伦理审查编号：ZZURIB2020-08），并获得所有患者口头知情同意。

1.2 调查方法 采用自设问卷进行调查。调查前对2名研究者针对自设问卷内容进行统一培训以保证对问卷内容的理解正确、一致；调查期间2名研究者分别在不同病区进行独立调查，对于具备自行填写能力的患者，在帮助患者正确理解自设问卷内容基础上协助其自主填写，填写不便者则由研究者根据询问内容代其填写；调查结束后向患者发放脑卒中健康教育手册或为其解答脑卒中相关知识。调查内容主要包括人口学特征、复发担忧程度、残障程度、脑卒中客观复发风险、脑卒中复发风险自我感知等。

1.2.1 人口学特征 人口学特征主要包括性别、年龄、身高、体质量、职业、缺血性脑卒中发病情况、临床症状数量、合并症数量、文化程度、婚姻状况、主要照顾者、家庭人均月收入、接到电话随访情况；根据身高和体质量计算体质指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身高2（m2）。

1.2.2 复发担忧程度 采用自设问卷评估患者对脑卒中复发担忧程度，分为非常担心、很担心、有时担心、一点担心、完全不担心5级，依次计1～5分。

1.2.3 改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS） 采用mRS评估患者残障程度，该量表可靠性较高，已在脑卒中相关大规模临床试验及长期预后研究中广泛使用，并与脑卒中患者神经功能恢复情况密切相关，能记录更多关于生活质量的信息［13］。结合本研究患者特点，将mRS评分结果分为完全独立（完全无症状，0分）、小部分依赖（轻度残障，1分）、部分依赖（中度残障，2分）、大部分依赖（重度残障和严重残障，3～4分）4级。

1.2.4 脑卒中客观复发风险 采用Essen卒中风险评估量表判定脑卒中客观复发风险，该量表操作简便，共包含年龄、高血压、糖尿病、心肌梗死病史、其他心血管疾病、吸烟、缺血性脑卒中/短暂性脑缺血发作病史8个条目，其中年龄＜65岁计0分，65～75岁计1分，＞75岁计2分，总分0～9分；总分为0～2分者判定为低风险，3～6分者判定为中等风险，7～9分者判定为高等风险。Essen卒中风险评估量表预测脑卒中复发的受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.60〔95%CI（0.59，0.62）〕［14］，是临床使用较为广泛的脑卒中复发风险评估工具之一。

1.2.5 脑卒中复发风险自我感知 通过问题“您认为自己和您同龄同性别的健康人群相比，再次发生脑卒中的风险有多少？”判定脑卒中复发风险自我感知，回答选项包括低危、中危、高危、不清楚。

1.3 一致性分析方法 农村缺血性脑卒中患者复发风险自我感知与客观复发风险的一致性分析采用交叉表（见表1）［15］。

表1 农村缺血性脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知与客观复发风险的一致性分析交叉表Table 1 Cross-tabulation for consistency analysis between self-perceived and objective recurrence risk of stroke in rural patients with ischemic stroke

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，采用χ2检验；农村缺血性脑卒中患者客观复发风险与复发风险自我感知的相关性分析采用Spearman秩相关分析，一致性分析结果的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 脑卒中客观复发风险 295例患者中Essen卒中风险评估量表评估结果为低风险者144例（48.8%），中等风险者151例（51.2%），高等风险者0例。不同性别、BMI、职业、临床症状数量、文化程度、婚姻状况、主要照顾者、接到电话随访情况、残障程度患者Essen卒中风险评估量表评估结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、缺血性脑卒中发病情况、合并症数量、家庭人均月收入、复发担忧程度患者Essen卒中风险评估量表评估结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 不同人口学特征、复发担忧程度、残障程度农村缺血性脑卒中患者Essen卒中风险评估量表评估结果比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of the evaluation results using Essen Stroke Risk Score in rural patients with ischemic stroke by demographic characteristics，fear of recurrence，and disability degree

2.2 脑卒中复发风险自我感知 295例患者中脑卒中复发风险自我感知为低危者152例（51.5%），中危者47例（15.9%），高危者45例（15.3%），不清楚者51例（17.3%）。不同性别、缺血性脑卒中发病情况、文化程度、婚姻状况患者脑卒中复发风险自我感知比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、BMI、职业、临床症状数量、合并症数量、主要照顾者、家庭人均月收入、接到电话随访情况、复发担忧程度、残障程度患者脑卒中复发风险自我感知比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 不同人口学特征、复发担忧程度、残障程度农村缺血性脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of self-perceived recurrence risk of stroke in rural ischemic stroke patients with different demographic characteristics，fear of recurrence，and disability degree

2.3 一致性分析结果 295例患者中一致性分析结果为低估者69例（23.4%），准确者115例（39.0%），高估者60例（20.3%），无法判断者51例（17.3%）。不同文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入患者一致性分析结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同性别、年龄、BMI、职业、缺血性脑卒中发病情况、临床症状数量、合并症数量、主要照顾者、接到电话随访情况、复发担忧程度、残障程度患者一致性分析结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表4 不同人口学特征、复发担忧程度、残障程度农村缺血性脑卒中患者一致性分析结果比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of consistency analysis results in rural ischemic stroke patients with different demographic characteristics，fear of recurrence，and disability degree

2.4 脑卒中复发风险自我感知不清楚的相关因素 以脑卒中复发风险自我感知是低危、中危、高危者为清楚，否则为不清楚。不同性别、年龄、BMI、职业、缺血性脑卒中发病情况、临床症状数量、合并症数量、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、接到电话随访情况、残障程度患者脑卒中复发风险自我感知不清楚率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同主要照顾者、复发担忧程度患者脑卒中复发风险自我感知不清楚率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表5 不同人口学特征、复发担忧程度、残障程度脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知不清楚率比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of rate of having unclear self-perceived recurrence risk of stroke in rural ischemic stroke patients with different demographic characteristics，fear of recurrence，and disability degree

2.5 准确性与相关性分析 295例患者一致性分析结果低估率为23.4%（69/295），准确率为39.0%（115/295），高估率为20.3%（60/295），其中Essen卒中风险评估量表评估结果为低风险患者一致性分析结果低估率为0，准确率为57.6%（83/144），高估率为27.1%（39/144）；Essen卒中风险评估量表评估结果为中等风险患者一致性分析结果低估率为45.7%（69/151），准确率为21.2%（32/151），高估率为13.9%（21/151）。不同Essen卒中风险评估量表评估结果患者脑卒中复发风险自我感知、一致性分析结果比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

表6 农村缺血性脑卒中患者复发风险自我感知的准确性分析〔n（%）〕Table 6 Accuracy analysis of self-perceived recurrence risk in rural patients with ischemic stroke

Spearman秩相关分析结果显示，农村缺血性脑卒中患者Essen卒中风险评估量表评估结果与脑卒中复发风险自我感知（rs=0.085，P=0.188）及复发风险自我感知不清楚率（rs=-0.052，P=0.374）无相关性，与一致性分析结果呈负相关（rs=-0.498，P＜0.001）。

2.6 多因素Logistic回归分析 以一致性分析结果中差异有统计学意义的指标为自变量，以一致性分析结果为因变量进行多因素Logistic回归分析（赋值见表7），结果显示：性别、BMI、职业、合并症数量、复发担忧程度是农村缺血性脑卒中患者一致性分析结果为低估的影响因素，而BMI、职业、主要照顾者、复发担忧程度是农村缺血性脑卒中患者一致性分析结果为准确的影响因素（P＜0.05，见表8）。

表7 农村缺血性脑卒中患者一致性分析结果影响因素多因素Logistic回归分析的变量及哑变量赋值Table 7 Assignment for variables and dummy variables for multivariate Logistic regression analysis of factors influencing consistency analysis results in rural patients with ischemic stroke

表8 农村缺血性脑卒中患者一致性分析结果影响因素的多因素Logistic回归分析Table 8 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing consistency analysis results in rural patients with ischemic stroke

3 讨论

3.1 农村缺血性脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知不足行为变化理论认为，对疾病复发风险的自我感知是解释行为变化过程的重要因素，识别并努力减少风险自我感知偏差对促进健康具有重要意义［15］，而医护人员通过与患者进行疾病复发风险沟通以使其系统地了解疾病复发风险或许是行之有效的疾病复发风险意识树立途径［16］。本研究结果显示，295例农村缺血性脑卒中患者中脑卒中复发风险自我感知为不清楚者占17.3%，提示部分农村缺血性脑卒中患者不能对自身脑卒中复发风险做出评估，存在不能对脑卒中复发风险做出判断的情况，这与既往研究［17-19］结果不一致，分析其原因可能与本研究对象来源于农村人群而既往研究对象来源于城市人群有关，也可能与农村地区“避讳不吉利事件”的文化背景、不愿谈论疾病复发等有关［20］；进一步分析发现，Essen卒中风险评估量表评估结果为低风险、中等风险患者中脑卒中复发风险自我感知为不清楚者分别占15.3%（22/144）、19.2%（29/151），提示农村缺血性脑卒中患者在一定程度上缺乏脑卒中复发风险自我感知意识或脑卒中复发风险自我感知能力有限。本研究结果还显示，不同主要照顾者、复发担忧程度的农村缺血性脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知不清楚率间存在统计学差异，提示医护人员应对此类患者予以重视。

3.2 农村缺血性脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知与客观复发风险的一致性分析

3.2.1 部分患者低估了自身脑卒中复发风险 AYCOCK等［17］研究结果显示，66%的农村非裔美国脑卒中患者认为自己没有或只有低水平的脑卒中复发风险；HARWELL等［21］研究结果显示，56%的社区老年脑卒中患者认为自己没有脑卒中复发风险，提示其脑卒中复发风险自我感知处于较低水平、脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知危险程度总体上可能略高于健康人群；MEHAWEJ等［22］通过对不同脑卒中客观复发风险的脑卒中患者进行比较发现，近一半的患者低估了自身脑卒中复发风险。本研究结果显示，295例农村缺血性脑卒中患者中Essen卒中风险评估量表评估结果为低风险者占48.8%，中等风险者占51.2%，说明其整体脑卒中客观复发风险处于中/低等风险，但在做出脑卒中复发风险自我感知的患者中62.3%（151/244）认为自身脑卒中复发风险为低危，提示部分患者低估了脑卒中复发风险，与上述研究结果基本一致。本研究结果还显示，Essen卒中风险评估量表评估结果为低风险、中等风险患者一致性分析结果低估率为0、45.7%（69/151），提示Essen卒中风险评估量表评估结果为中等风险患者低估自身脑卒中复发风险的占比较高，而由于对疾病复发风险的低估常与消极的行为方式有关［23］，因此在评估患者疾病复发风险同时有必要进一步了解其健康行为及应对方式以做出更为精准的疾病复发风险判断。

3.2.2 部分患者高估了自身脑卒中复发风险 研究表明，较差的身体状况与担忧会促使患者产生过高的疾病复发风险自我感知，而过高的疾病复发风险自我感知会进一步影响患者身心健康［24-25］，因此在关注患者疾病复发风险自我感知同时还应进一步了解其生理和心理状态以提供个性化干预。SAENGSUWAN等［19］研究结果显示，17.1%的复发性脑卒中/短暂性脑缺血发作患者高估了脑卒中复发风险；哥伦比亚大学医学研究中心针对817例脑卒中患者进行的脑卒中复发风险自我感知调查结果显示，70%的患者高估了其10年脑卒中复发可能性［18］。本研究结果显示，在做出脑卒中复发风险自我感知的患者中24.6%（60/244）高估了自身脑卒中复发风险，这与SAENGSUWAN等［19］研究结果较为接近，但与哥伦比亚大学医学研究中心的调查结果相差较大，分析其原因与所用量表及评估侧重点不同有关。本研究结果还显示，Essen卒中风险评估量表评估结果为低风险、中等风险患者一致性分析结果高估率分别为27.1%（39/144）、13.9%（21/151），提示Essen卒中风险评估量表评估结果为低风险患者高估自身脑卒中复发风险的占比较高，有必要对此类患者心理状态进行早期了解。

3.2.3 准确性与相关性分析 本研究结果显示，295例农村缺血性脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知与客观复发风险的一致性分析结果准确率为39.0%（115/295），略低于SAENGSUWAN 等［19］（39.3%）和AYCOCK 等［17］（44.0%）研究结果，但远高于癌症相关领域研究结果［25-26］。本研究结果还显示，Essen卒中风险评估量表评估结果为低风险、中等风险患者一致性分析结果准确率分别为57.6%（83/144）、21.2%（32/151），而农村缺血性脑卒中患者Essen卒中风险评估量表评估结果与脑卒中复发风险自我感知及复发风险自我感知不清楚率无相关性，与一致性分析结果呈负相关，提示Essen卒中风险评估量表评估结果为中等风险者脑卒中复发风险自我感知偏差较大，应重点关注并根据患者脑卒中客观复发风险进行有针对性的筛查，提高筛查效率。

3.2.4 影响因素分析 SAMSA等［27］研究认为，年龄较大的个体更容易意识到自身脑卒中发病风险，但有研究者认为年龄较小的个体更能识别自身脑卒中发病风险［21］，且脑卒中复发风险自我感知准确度还与文化程度有关［18-19］。KRAYWINKEL等［28］研究认为，BMI越大的个体越容易高估自身脑卒中复发风险；HARWELL等［21］研究认为，糖尿病、高血压、高胆固醇血症、颈动脉狭窄等合并症与个体脑卒中复发风险自我感知紧密相关；DEARBORN等［29］研究认为，对脑卒中的担忧是影响脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知的重要因素。本研究结果显示，不同主要照顾者、复发担忧程度患者脑卒中复发风险自我感知不清楚率间存在统计学差异；多因素Logistic回归分析结果显示，性别、BMI、职业、合并症数量、复发担忧程度是农村缺血性脑卒中患者一致性分析结果为低估的影响因素，而BMI、职业、主要照顾者、复发担心程度是农村缺血性脑卒中患者一致性分析结果为准确的影响因素，与上述研究结果基本相符。

3.3 对策

3.3.1 树立科学的脑卒中复发风险自我感知意识 研究表明，有针对性的脑卒中复发风险健康教育材料或许是纠正患者不准确认知的一种有效策略，而进行健康教育是提高脑卒中复发风险自我感知意识的有效建议［30-31］，但脑卒中复发风险自我感知意识的增强并不意味着通过健康教育及疾病相关知识宣教便能达到理想效果［32-33］。因此，针对农村缺血性脑卒中患者，应提供有效的脑卒中复发风险知识宣教以增强其复发风险自我感知［15］，并及时了解、发现和纠正其不正确的复发风险自我感知（低估和高估）以避免盲目乐观或产生偏见。

3.3.2 构建全面的脑卒中复发风险自我感知评估体系与筛查/预警指标 研究表明，个体对疾病复发风险的感知易发生变化［34］，且个体对疾病复发风险的感知并不限于复发可能性，也存在易感性、严重性、诱因及可控性等方面的评估［21，35-36］，但目前国内关于脑卒中患者复发风险自我感知的研究尚处于起步阶段，仍需进一步扩大样本量并深入探索生理、心理及社会环境等因素对患者疾病复发风险自我感知的影响，并在借鉴国外先进经验基础上开发出适合我国文化背景的脑卒中复发风险自我感知测评工具，从而构建全面的脑卒中复发风险自我感知评估体系。同时，疾病复发风险自我感知与个体心理状态、社会支持及医患沟通等存在紧密的联系［16，23，37］，但本研究主要探讨的是农村缺血性脑卒中患者脑卒中复发风险自我感知与客观复发风险的一致性，相关影响因素分析仅涉及人口学特征、复发担忧程度、残障程度等，今后仍需进行更深入、全面的影响因素分析。此外，脑卒中复发风险自我感知主观性较强且受外界影响较大，并不是一个稳定的变量，因此为减少测量偏倚，或可在大样本研究基础上根据患者脑卒中复发风险自我感知影响因素而构建稳定的脑卒中复发风险自我感知筛查/预警指标，进而提高脑卒中复发风险自我感知准确性，有效筛选出脑卒中复发风险高危人群并及时进行行为干预等［18］。

作者贡献：郭云飞、张春慧进行统计学处理，结果的分析与解释；郭云飞、张振香进行文章的构思与研究设计；郭云飞、林蓓蕾撰写论文；郭云飞、刘清玄进行数据收集；张春慧进行数据整理；张春慧、林蓓蕾进行论文的修订；薛利红、刘晓进行研究的实施与可行性分析。

本文无利益冲突。