微创治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的临床应用*

魏瑞鸿, 庄永青△, 刘志东, 徐滔, 陈纯玲, 刘英男, 温桂芬, 柯燕娜, 黄杰滔, 刘兆康

暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院(南方科技大学第一附属医院) 1手显微血管外科， 2手术室(广东深圳 518020)

狭窄性腱鞘炎是由于长期劳损引起的无菌性炎症刺激，在腱鞘部位出现肿胀、疼痛及弹响，好发于指屈肌腱及桡骨茎突，严重者影响手指的屈伸活动[1]。指屈肌腱狭窄性腱鞘炎手术方式包括传统开放性腱鞘切开术及关节镜下腱鞘切开术[2]，关节镜下治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎是通过手掌皮肤约0.2 cm切口, 将关节镜置入皮下隧道, 在关节镜下行腱鞘切开, 通过内镜技术达到指屈肌腱松解效果[3]。至今，未见有关手术方法的临床解剖学研究。2017年6月至2019年6月，经过医院伦理学批准，在5具新鲜成人上肢标本进行手部指屈肌腱、神经、血管的解剖研究，证实关节镜下治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎术式有其合适的手术入路点及出口、操作标志线、镜下操作层面。通过对上肢标本进行手部指屈肌腱解剖研究，证实临床应用安全有效基础上，采用关节镜下腱鞘切开的手术方式，并与传统开放性腱鞘切开手术方式进行临床对照，探讨关节镜下治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎手术方式的临床治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 解剖学研究材料 5具新鲜成人上肢标本(由南方医科大学解剖教研室提供)、Smith&Nephew关节镜(1.9 mm、30°冷光源)及配套设备(关节镜摄像系统、外接电脑成像系统)、配套器械(外套管、闭塞器、探针、钩刀)、手术器械。

1.2 临床研究一般资料 纳入我院2017年6月至2019年6月确诊并入院手术的指屈肌腱狭窄性腱鞘炎患者169例。

纳入标准：指屈肌腱狭窄性腱鞘炎确诊患者(临床表现为掌指关节处明显压痛，可触及硬结，手指屈伸活动受限伴弹响)，就诊前均未接受其他治疗。

排除标准：排除患指合并掌指骨骨折、关节脱位、神经血管损伤者，排除合并类风湿、痛风性关节炎等疾病影响手指活动患者。

采用抛硬币法将169例随机分为两组。(1)关节镜组：本组82例，男17例，女65例；年龄25～73岁，平均(49.62±4.63)岁。拇指38例，示指8例，中指18例，环指15例，小指3例。(2)开放手术组：本组87例，男19例，女68例。年龄24～75岁，平均(49.83±4.77)岁。拇指42例，示指7例，中指22例，环指14例，小指2例。两组手术者均为同一组外科医生施行。

1.3 方法

1.3.1 解剖学研究 见图1。标记手掌部指屈肌腱体表投影，观察并设计关节镜下治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎微创切口，确定手掌部关节镜入路点及出口的位置，模拟关节镜下手术操作，通过该入路点进行腱鞘切开，证实该手术入路点及出口的可行性，术中同时进行镜下观察。之后沿手掌部指屈肌腱体表投影切开皮肤，逐层分离皮下组织，充分暴露指屈肌腱，重点观察指屈肌腱、腱鞘及周围组织结构(手掌部指神经、手掌部指动脉)，使用量尺测量关节镜手术切口与腱鞘的距离。根据手掌解剖学特点，探索并设计关节镜下治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎术式的手术入路点及出口、操作标志线、镜下操作层面。

注：A：手术入路点及标记；B：模拟手术(拇指)；C：模拟手术(中指)；D：观察拇指腱鞘；E：观察肌腱两侧的神经血管；F：测量切口距离

1.3.2 临床手术方法

1.3.2.1 关节镜组 采用关节镜下腱鞘切开术式，见图2。(1)麻醉方式及体位：可选用局部麻醉或臂丛麻醉，上肢外展，手部垫高。(2)调试Smith & Nephew关节镜系统。(3)标记手术切口及操作标志线：标记手掌部指屈肌腱体表投影，在肌腱体表投影线上标记入路点及出口，拇指腱鞘炎手术关节镜入路点在手掌部腱鞘下方1 cm处，出口在拇指近节中点处，示指、中指、环指、小指入路点在手掌横纹处，出口在手指近节横纹处。(4)在手术入路点及出口处分别行横形切口约0.2 cm，切开皮肤，分离皮下组织至指屈肌腱腱鞘浅层处。(5)将外套管由入路点插入皮下到指屈肌腱表面，沿指屈肌腱向远端推进并在出口处穿出，取出闭塞器，将关节镜从近端进入套管内，镜视下观察肌腱及增厚腱鞘，用探针进行组织游离，明确指屈肌腱及腱鞘位置，然后钩刀从外套管外端进入，关节镜下用钩刀将腱鞘由近及远进行切开，被动行手指屈伸活动，观察指屈肌腱是否仍存在卡压点，不存在卡压点时镜视下可观察到肌腱顺利滑动，如存在卡压点，可使用钩刀切开卡压点或用探针进行分离。(6)移除关节镜及外套管，再次活动手指，明确无卡压后，结束手术，切口无需缝合。(7)术后指导患者进行手指早期活动，避免肌腱粘连。

注：A外套管放置；B：镜下观察狭窄腱鞘；C：镜下观察腱鞘切开；D：术后功能恢复、瘢痕微小

1.3.2.2 开放手术组 采用传统开放性腱鞘切开术式(小切口微创切开术式)，见图3。(1)麻醉方式及体位：可选用局部麻醉或臂丛麻醉，上肢外展，手部垫高。(2)取手掌部腱鞘上方横形切口，长约1 cm，切开皮肤，逐层分离皮下组织，暴露腱鞘，观察肌腱及增厚腱鞘，用手术刀将腱鞘切开，使用手术器械对指屈肌腱进行松解。(3)被动或主动活动手指，明确无卡压后，结束手术，缝合切口。(4)术后指导患者进行手指早期活动，避免肌腱粘连。

注： A：沿手指横纹手术切口；B：暴露屈肌腱及腱鞘；C：术后切口恢复情况

1.4 评价方法 按照治疗效果、视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行比较[4]。

1.4.1 治疗效果 术后1个月对患者治疗效果进行评估，评估结果包括治愈(临床症状消失、手指屈伸活动恢复正常)、好转(临床症状缓解、手指屈伸活动得到改善)、无效(临床症状及手指屈伸活动没有明显改善)，治愈或好转为有效。

1.4.2 疼痛评分 采用VAS对患者术前、术后1 d、术后3 d进行疼痛评分，用0～10分来表示疼痛程度，得分越高代表疼痛程度越剧烈。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计学处理，计量资料差异比较采用t检验，计数资料差异比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 解剖研究结果

2.1.1 手术入路点及出口 拇指腱鞘炎手术关节镜入路点在手掌部腱鞘下方1 cm处，出口在拇指近节中点处，示指、中指、环指、小指入路点在手掌横纹处，出口在手指近节横纹处。

2.1.2 操作标志线 手掌部指屈肌腱的体表投影。

2.1.3 镜下操作层面 将外套管由入路点插入皮下到指屈肌腱表面，沿指屈肌腱向远端推进并在出口处穿出，将关节镜从近端进入套管内，紧贴肌腱及腱鞘表面进行操作。

2.2 临床研究结果

2.2.1 治疗效果 关节镜组有效率98.78%，开放手术组有效率97.70%，两组治疗效果比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 关节镜组与开放手术组的治疗效果比较 例

2.2.2 术后疼痛评分比较 对患者术前、术后1 d、术后3 d疼痛程度进行VAS评分，术前疼痛程度VAS评分两组差异无统计学意义(P>0.05)，术后1 d、术后3 d疼痛程度VAS评分关节镜组明显低于开放手术组，术后疼痛程度比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 关节镜组与开放手术组的术后疼痛评分比较

3 讨论

3.1 关节镜下微创治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎腱鞘切开术的解剖学基础 在成人上肢标本进行手部肌腱、神经、血管解剖，按照手部解剖特点进行观察及测量，重点观察指屈肌腱、腱鞘及周围组织结构(手掌部指神经、手掌部指动脉)，确定关节镜下治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎术式的手术入路点及出口、操作标志线、镜下操作层面，探索关节镜下治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎术式的安全性及有效性。通过解剖观察发现，A1腱鞘[5]位于指屈肌腱掌指关节区域，呈环状包绕指屈肌腱，在A1腱鞘区域，指固有神经及指固有动脉位于指屈肌腱两侧，术中注意避免损伤神经及动脉。

3.2 关节镜下治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的手术操作方式

3.2.1 手术入路点及出口的选择 手术入路点及出口选择为拇指腱鞘炎手术关节镜入路点在手掌部腱鞘下方1 cm处，出口在拇指近节中点处，示指、中指、环指、小指入路点在手掌横纹处，出口在手指近节横纹处。该手术入路点及出口具有如下优点：(1)由近向远端插入外套管，沿着指屈肌腱表面进行操作，操作过程中软组织容易分离，镜下可清晰观察指屈肌腱及腱鞘，有利于钩刀进入并切断腱鞘；(2)该手术入路点及出口位于指屈肌腱表面，可避免损伤指固有神经及指固有动脉；(3)切断指屈肌腱表面腱鞘后, 在关节镜下可直接观察指屈肌腱，通过手指屈伸活动可观察到肌腱是否松解彻底，同时对存在的卡压点可进行松解。

3.2.2 操作标志线的选择 关节镜下治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎手术操作标志线为：手掌部指屈肌腱的体表投影，该操作标志线可明确指屈肌腱的走行，保障关节镜下显示的结构为指屈肌腱，在该区域内能充分有效的切断腱鞘及松解指屈肌腱，同时避开神经、血管不受损伤。

3.2.3 术中操作注意事项 (1)指屈肌腱是否彻底松解。在关节镜下可以观察到腱鞘是否彻底切开，另外，通过手指屈伸活动可观察到肌腱是否存在卡压点。腱鞘切开后，关节镜下可观察到伸屈手指时，指屈肌腱顺利滑动；使用微型探针推开切开的腱鞘，可以贴着指屈肌腱表面滑动，表示指屈肌腱卡压组织已得到彻底松解。(2)避免神经、血管、肌腱术中损伤，要求操作者掌握指屈肌腱走行区域内的解剖结构，术中操作应轻柔仔细[6]。钩刀进入外套管后，应在镜下视野中间区域进行操作，即指屈肌腱中线处，避免损伤手掌部神经及动脉。钩刀不宜进入过深，避免损伤腱鞘下方的指屈肌腱。(3)关节镜系统的选择。本组关节镜选用了目前最小的1.9 mm关节镜系统，同时配选专用腱鞘切开套管及钩刀，从而确保了手术的微创性，伤口微小不需缝合。

3.2.4 术后注意事项 狭窄性腱鞘炎手术治疗后，应嘱患者早期进行主动及被动功能锻炼，避免肌腱粘连导致术后卡压或疾病复发[7-8]。可根据患者疼痛情况适量给予止痛药物，以免患者因术后疼痛不愿进行活动。

3.3 关节镜下治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的临床疗效 狭窄性腱鞘炎临床治疗方法较多，包括制动休息、物理疗法、口服或外用非甾体类药物、局部封闭治疗等，保守治疗对疼痛等临床症状具有一定的缓解作用，无法彻底解决腱鞘粘连、缩窄导致的卡压症状。手术治疗是狭窄性腱鞘炎临床疗效最确切的方法，包括传统开放性腱鞘切开及关节镜下腱鞘切开[9]。

传统开放性腱鞘切开术式是以手掌部腱鞘上方长约1 cm微创横形切口，逐层分离至增厚腱鞘，用手术刀将腱鞘切开，使用手术器械对指屈肌腱进行松解，手术创伤较大，术中观察肌腱及周围组织(神经、血管)存在一定局限性，可能出现神经、血管组织损伤，肌腱松解不彻底等情况，术后可能出现瘢痕压痛[10]。

关节镜下微创治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎术式通过手掌部小切口, 关节镜置入外套管进入镜下操作层面，紧贴肌腱及腱鞘表面进行操作，切断指屈肌腱A1腱鞘, 通过关节镜微创技术有效松解指屈肌腱及卡压组织，可细致观察镜下组织并进行操作，保障手术过程不损伤神经血管，肌腱得到彻底松解。

关节镜下治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的临床疗效主要根据临床症状缓解情况、手指屈伸活动恢复情况进行评价，对两组病例通过治疗效果、视觉模拟评分法进行比较，关节镜手术效果满意，临床症状、手指屈伸活动得到明显改善，术后有效率98.78%，患者手术切口小，术后疼痛症状轻，术后能早期进行手指屈伸活动，防止肌腱粘连。

与传统切开手术比较，关节镜下治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎具有手术切口小、安全性高、疗效确切等优点，应用该术式治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，减轻患者术后疼痛，有利于手功能的早期恢复。