腹腔镜与常规手术在嵌顿性腹股沟疝治疗中的应用

吴晓华 杨伟锋 王 健 黄 兴

福建医科大学附属南平第一医院普外科，福建南平 353000

腹股沟疝出现急性嵌顿在普外科是一种比较多见的急腹症，如疝内容物未能及时回纳入腹腔，常可继发疝内容物的缺血、坏死[1]。在临床工作中，多数患者就诊时就已错过手法复位最佳时限，且手法复位本身具有一定危险性，为防止疝内容物坏死并手法复位伴发的症状，多需急诊行手术复位。经腹股沟开放手术是多年来治疗嵌顿性腹股沟疝的常规术式，也是临床上行之有效且应用广泛的治疗手段。本研究回顾性分析了2017年以来我科收治的急性嵌顿性腹股沟疝患者64例，其中30例采用经腹腔镜腹膜外疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP），相比于传统开放手术获得了良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2017年3月至2019年12月福建医科大学附属南平市第一医院普外科住院治疗的急性嵌顿性腹股沟疝患者64例，均为中老年男性患者。其中34例患者采用经腹股沟切口常规手术（常规手术组A），年龄45～73岁，平均（ 60.7±9.4）岁，就诊时嵌顿时间（4.5±1.2）h。另外30例患者采用经腹腔镜TAPP治疗（腹腔镜手术组B），年龄43～76岁，平均（58.3±10.9）岁，就诊时嵌顿时间（4.3±1.1） h。两组患者年龄、就诊时腹股沟疝嵌顿时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①所有患者均诊断为急性嵌顿性腹股沟疝。②所有患者对治疗过程进行术前告知，同意本次治疗方案。排除标准：①严重肺、心、肝、肾等重要器官功能不全者。②具有智力障碍或者精神相关疾病。③凝血功能异常。④相关资料不全，无法参与分析和统计者。⑤手术禁忌证者。⑥因疝内容物绞窄坏死，术区污染，仅行单纯疝囊高位缝扎术病例者。⑦发热、血便、明显腹胀现象者。

1.3 手术方法

1.3.1 常规开放手术组A 患者麻醉方式采用腰硬联合麻醉，腹股沟区常规开放手术切口，逐层切开皮肤、皮下，暴露内外侧角，经外环口打开，切开腹外斜肌腱膜，充分暴露精索，在精索的前内侧方暴露疝囊，分离打开疝囊，探查疝内容物血运状况，若疝囊内容物未出现缺血组织坏死，予以回纳后，则置入补片行无张力疝修补术，若疝内容物存在血运障碍、活力可疑时应严密观察，可予温热湿纱布热敷，确认内容物已缺血坏死则予以切除，若为肠管坏死则行小肠部分切除吻合，术区有污染，仅行疝囊高位结扎术，不放置补片。

1.3.2 腹腔镜手术组B 仪器采用腹腔镜高清摄像系统。麻醉方式选择吸入、气管插管全身复合麻醉，脐上行弧形切口，放置12 mm的trocar，5 mm trocar操作孔2个在脐水平下方2 cm的腹直肌外侧缘，腹腔镜直视下将疝内容物在操作钳辅助下拖拽回纳腹膜腔，可于腹股沟区辅助手法还纳，必要时可切开部分内环，还纳后仔细观察疝内容物组织活力，进一步确定活力正常，未出现肠管、组织缺血坏死后，于疝环上缘横行打开分离腹膜由同侧脐内侧襞到同侧髂前上棘水平，游离腹膜前间隙，内侧过中线，外侧至髂前上棘，下至耻骨疏韧带下2 cm，游离疝囊，于腹膜前间隙置入补片，采用直针法倒刺可吸收线沿切开线连续缝合法缝合腹膜，关闭腹膜前空隙，若探查发现肠管缺血坏死、活力消失，可在腹腔镜下行肠管侧侧吻合，将切除肠管装标本袋中取出，以免污染切口，亦可经腹部切口将肠管拖出切除吻合，因疝内容物坏死，术区污染，仅行单纯疝囊高位缝扎，后期再返院行补片修补。

1.4 疗效评价指标

纳入指标包括手术时间、住院时间、手术术中出血量、术后并发症发生率等，限成功行补片修补术病例。出院后经门诊随诊或电话随访，记录有无术后复发、切口感染、疼痛等情况。对比两组患者的6个月内复发率。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0进行数据统计分析。计量资料以（）表示，两组均值的比较采用独立样本t检验。两组并发症发生率采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关手术指标比较

64例患者均治愈出院，治愈率为100%。腹腔镜手术组B手术时间、住院时间均较常规手术组A明显缩短（P＜0.05）；腹腔镜手术组B和常规手术组A术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。常规手术组A的患者中有4例因手术过程中发现小肠部分坏死予以行小肠部分切除Ⅰ期吻合术，2例因大网膜部分坏死行大网膜部分切除术，有坏死组织，术区污染，均未放置补片，术后出现4例切口感染，经局部换药、引流后康复出院，余28例患者均采用腹股沟疝无张力疝修补术，无术后补片发生感染需要再进行手术病例，未发生其他重大手术并发症。腹腔镜手术组B患者无中转开放手术，2例因小肠部分坏死行小肠部分切除Ⅰ期吻合术，标本经标本袋取出，未放置补片，单纯行疝囊高位缝扎术，未发生吻合口瘘狭窄、出血等严重并发症，无补片感染再取出病例。行腹股沟疝无张力修补手术的28例患者经电话、门诊随访，均无术后复发病例，两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的相关手术指标比较

2.2 两组患者1年内复发率比较

腹腔镜手术组B的6个月复发1例（3.33%），低于常规手术组A的11例（32.35%），差异有统计学意义（χ2=8.810，P=0.002＜0.05）。

3 讨论

腹股沟斜疝、直疝是普外科最为常见的疾病之一，多见于中老年男性，腹股沟疝常因患者年龄增大，导致局部腹壁组织出现萎缩，继发局部腹壁出现缺损或薄弱所致[2]。斜疝和直疝是腹股沟疝因突出路径及位置不同的表现形式。疝囊经过腹壁下动脉外侧由腹股沟管内环突出，于精索前内方同精索伴行，可经腹股沟管，由外环突出，可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。疝囊经腹壁下动脉内测的海氏三角直接由后向前突出，通常不进入阴囊，一般不发生嵌顿，部分时间较长的疝可长期同精索粘连，而从外环口突出，进入阴囊导致嵌顿，称为腹股沟直疝，嵌顿疝是指疝囊颈通常较窄，突然出现腹腔内压力增大，腹腔内的肠管或网膜等组织大量经疝囊颈被挤入疝囊内，随后因腹腔压力下降疝囊颈收缩，将腹腔内组织卡住，使其不能回纳腹腔。多见腹股沟斜疝，少部分直疝因长期同精索粘连，可同时坠入阴囊导致嵌顿。若疝内容物为肠管、肠壁及其系膜，于疝囊颈被局部压迫，导致肠管及系膜内静脉血液回流障碍，进而使肠壁发生淤血、肿胀，疝囊中嵌顿的肠壁及其系膜的水肿增厚，又正向增加肠管卡压，使其回纳更加困难，如不能及时解除疝内容物嵌顿状况，将会导致动脉血流不断减少，甚至完全阻断，发展为绞窄性疝，继而肠管坏死，其发生率为0.29%～2.9%，统计资料显示，嵌顿疝出现肠管缺血坏死，从而需要行肠管部分切除时，术后死亡率可达5%～30%[3]。嵌顿时间的长短同腹股沟疝嵌顿预后有密切关系，研究表面，通常嵌顿时间超过6 h，其发生肠管及疝内容缺血、坏死的危险将显著升高[3-5]。

目前腹股沟嵌顿性疝的首选治疗方式仍为常规开放手术探查修补[6-8]。无论是行Ⅰ期补片修补或者行单纯疝囊高位结扎，均存在诸多难点。由于需打开疝囊直视下才可判断嵌顿肠管的血运及活力，如何选择合适切口也令人困扰，如选择经腹股沟切口，若术中发现肠管坏死，接下来无论是行小肠切除吻合或是肠造口都相对困难，若是麻醉后因疝环松弛，嵌顿肠管自动回纳，将很难再次找到并检查嵌顿的肠管，也将给手术安全埋下重大隐患。若选择经腹联合探查切口，虽然可直视下检查嵌顿肠管，但无论肠管有无坏死，均影响行Ⅰ期修补，腹部切口亦可引起术后的腹腔粘连。在传统开放的腹股沟疝修补手术过程中，疝囊需要分离及游离面较大，出现副损伤的可能性较多，术后发生切口感染的风险较腔镜手术升高。

与开放手术相比，腹腔镜技术具有诸多优点，如在还纳疝内容物时，可在腹腔镜探头直视下向内牵拉疝内容物的同时，在腹股沟区给予适当的外部压力，疝内容物将更容易回纳。腹腔镜下TAPP手术回纳疝内容物完全是在腹腔内进行的，腹腔镜独特的优点之一是视野清晰放大，能及时发现因麻醉后自行回纳腹腔后的嵌顿肠管，更有利于判断肠管的活力，可直视下观察肠管颜色、动脉搏动。即使是观察发现肠管缺血坏死，也可在腹腔镜辅助下进行坏死肠管切除吻合，必要时行联合肠造口术，切除肠管装入标本袋取出，明显减少发生污染手术切口机会，从而可降低术后切口的感染机率。因其手术切口小，术后也不易发生感染，手术发生创伤小，术后大部分患者可早期功能锻炼、下床活动，缩短总住院时间，并可显著减轻术后急、慢性疼痛，使患者能提早恢复日常工作及生活[9-10]。本研究结果显示腹腔镜手术组B手术时间（62.9±7.6）min，住院时间（1.9±0.7）d，较常规手术组A［分别为（113.0±13.6）min，（3.7±0.8） d］均明显缩短，差异有统计学意义。而且TAPP是在肌耻骨孔处放置补片，可全面覆盖腹股沟疝（包括直疝、斜疝、股疝）的突出位置，术后可一并预防其他类型疝的发生。近年来微创技术及理论的不断进步、腔镜设备及技术的革新，在腹股沟疝手术中腹腔镜技术的应用已经日新月异[11]。研究普遍认为，腹腔镜对于治疗双侧疝、术后复发疝及常规腹股沟疝都具有越来越大的优势。手术方式选择存在诸多争议，主要争议点在于腹腔镜技术是否可常规应用于坠入阴囊的巨大嵌顿性疝，很大程度上归因于修补此类疝存在较大技术难度。当然，不论采用何种手术技术，都要求手术医师拥有较高水平的专业技术和丰富的手术经验。

腔镜技术进步和创新伴随着手术方式的多样化，本研究在处理嵌顿性疝时更倾向于运用腔镜行TAPP术，结果表明，两组手术患者术中出血量、术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜手术组B的1年内复发率低于常规手术组A（P＜0.05）。当前许多研究也是肯定了TAPP治疗嵌顿性腹股沟疝的安全性和有效性[12-16]。本研究从应用TEP处理可回纳性腹股沟疝过程中总结得出，因腹膜外间隙空间有限，运用TEP从线性结构中分离出巨大疝囊相对困难，当在操作中出现疝囊破损，CO2将不可避免的进入腹腔，造成手术视野坍塌。此外，TAPP便于发现对侧疝孔，能发现隐匿疝，并同时进行修补，这是TEP所做不到的。TAPP相对于开放和TEP方法的另一个优势在于，在急性嵌顿的情况下，它可直视下评估复位时嵌顿肠的活力，若初始嵌顿肠管活力可疑，可有足够的时间观察其颜色的恢复和肠蠕动。而开放手术只有数分钟决定是否切除肠管，但腔镜手术可以在手术结束后重新评估嵌顿肠管的活力，可避免非必要的肠管切除[17]。

综上所述，与常规手术相比，应用经腹腔镜技术下TAPP技术治疗急性嵌顿性腹股沟疝是安全、可靠的，可有效减少术中术后损伤，减少并发症，促进患者术后恢复，大大降低术后复发率，临床使用效果较传统的开放手术具有明显优势，可以在临床一线推广，特别在一些基层医院也得到广泛应用。但此技术对术者的手术水平有较高要求，需对腹股沟区解剖有着深刻的理解与体会，注重精细操作，能识别危险解剖区域并熟练应对术中出现的突发状况，对于因嵌顿时间过长、有肠管坏死、疝囊处粘连过紧，在腔镜下拖拽还纳特别困难时，还是应考虑中转开放手术，确保患者安全为前提，减小因暴力分离所致的肠管破裂、精索输精管损伤、动静脉撕裂出血等风险。

目前，随着腹腔镜技术的改进和术式的创新，经腹腔镜行腹股沟疝修补术已逐渐成为腹股沟疝手术的标准术式之一，对于嵌顿性腹股沟疝常通常需行急诊手术，且有疝内容物如肠管等绞窄坏死风险，采用腹腔镜治疗仍需不断进行探讨研究。