桑菊饮加减治疗慢性免疫性血小板减少症1例

何东燕 彭 哲 陈 茂 吴玉华▲

1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410208；2.湖南省中医药研究院附属医院肿瘤科，湖南长沙 410006

血小板减少症通常是在实验室被偶然检查出的，临床上症状多见为皮肤及黏膜下出血、月经量增多，在成人中更加倾向于隐匿发病和慢性病程，因其临床表现又被称为紫癜病。目前慢性免疫性血小板减少症（ITP）的治疗效果具有一定的治疗局限性，使得患者病程迁延、复发率高，长期的治疗易诱发骨质疏松等药物不良反应，而中医药治疗ITP有明显的优势[1-2]。不同医家对本病的认识有所不同，致使难以统一其治法治则以及方药，无法保证稳定的临床疗效。结合研究现状，吴玉华教授认为血小板减少症患者因其患病日久、精气亏虚、卫气不固，易受风热之邪侵袭。在就诊过程中，运用扶正和祛邪的理念，选方桑菊饮，治以清热解毒凉血，配合补脾气益肾阴之法，能够稳定患者病情，并且无特殊不良反应。

1 病历摘要

患者周某，男，30岁，2018年12月24日初次门诊就诊。患者自诉于两年前因出现皮下瘀斑曾经就诊于当地医院，进行了相关的实验室检查后，结合临床及医检报告检查结果，诊断为血小板减少症。经过相关的对症治疗后，病情好转（具体治疗未详述），但出院后皮下黏膜瘀斑等症状频繁反复出现，血小板计数较低。2016—2018年辗转多地就诊，长期服用中药治疗，未见明显疗效，病情时有反复。1周前出现牙龈出血，经病友介绍，特来门诊求诊。现症见：牙龈充血渗血，色紫，全身乏力，无恶心呕吐等不适，无头晕，偶腹痛，大便后即缓解，大便次数一天1～2次、质地偏稀、颜色偏黄，小便色黄，饮食食欲和夜间睡眠无明显异常。查体：神志清楚，精神尚可，面容正常，没有较明显的贫血特征，心肺未见异常，全身皮肤可见多处瘀斑、瘀点，浅表淋巴结未触及肿大，牙龈根部颜色偏紫、可见充血红肿、稍渗血，唇周干燥可见白色皮屑。舌质红绛，舌底瘀斑，舌苔薄白而干，脉细。辅助检查提示：（2018年12月24日）血常规PLT 12×109/L↓，PCT 49.3%↑，余正常；尿常规提示隐血弱阳性；腹部彩超示右肝前叶可见一实质性光团，考虑血管瘤（8 mm×7 mm）；结合舌苔脉象辨证为阴虚火旺证，在治疗过程中要采用六味地黄丸合茜根散加减，具体中药为：熟地黄30 g，生地黄30 g，山药15 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，仙鹤草30 g，侧柏叶10 g，茜草10 g，藕节10 g，紫草10 g，鸡血藤30 g，黄精10 g，黄芪30 g，西洋参5 g，白芍10 g，白术10 g，甘草3 g，共服7剂。

服药已尽后复诊两次，原方随症加减。患者诉服药后牙龈出血好转，牙龈由紫转偏红，唇周有皮屑。根据血常规提示，可以看到患者的血小板计数有了明显的上升。于2019年1月17日诊，患者近日受凉感冒，精神可，唇周干较前好转，下肢乏力不适，大便质稀不成形，查体：牙龈根部呈现鲜红色。舌质偏红，舌苔少，脉细。血常规PLT 30×109/L↓。中药原方加忍冬藤清热解毒抗感染。服药后患者感冒症状减轻，病情好转。血常规提示血小板计数再次缓慢上升。3周后于2月13日诊，患者复又受凉感冒血常规提示PLT 26×109/L↓，PCT 0.031%↓，NEU% 81.8%↑，LYM% 11.7%↑。中药原方去山茱萸、熟地黄等，加中药防风、藿香、桑叶、紫苏叶、连翘、银花等。患者服药5剂后，症状明显好转，辅助检查提示血小板缓慢上升。原方加绞股蓝补虚清热解毒增加免疫力续服一周巩固。患者外感迁延不愈，症状反复，多次复诊提示血小板计数反复下降，病情不稳定。于2月28日诊，可见患者精神状态尚可，咳嗽咯痰较多，且痰色黄，量多，自觉身发热，稍觉乏力，流清涕，咽干痒疼痛，口干喜饮，大便稀。查：血常规PLT 22×109/L↓。考虑患者外感实邪，邪气旺盛，留滞机体，难以发散，病情反复。改方桑菊饮加减，以疏风清热解毒凉血为主，辅以补肾健脾，具体组方如下：桑叶10 g，菊花10 g，薄荷10 g，连翘10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，甘草6 g，芦根10 g，牡丹皮10 g，仙鹤草20 g，牛蒡子10 g，木蝴蝶5 g，荆芥15 g，枇杷叶15 g，野荞麦根10 g，柴胡10 g，黄芪15 g，薏苡仁15 g，共服5剂。服药后患者症状较前好转，由辅助检查提示血小板持续上升。继续随症加减药物服用至今，实验室指标趋于正常（见图1），近期病情持续稳定。

图1 患者就诊过程中血小板计数值的变化

2 讨论

免疫性血小板减少症主要表现的特点是血小板减少单独呈现下降趋势（血小板计数＜100×109/L），这也是临床上出血性疾病研究的重要部分之一[3]。由血小板减少所引发出血性疾病的患者一般会表现为皮肤黏膜出现紫斑，或者是无明显诱因出现齿衄、肌衄、鼻衄甚至崩漏等相关现象。因我国传统医学中没有此类病名的记载，经现代专家讨论，根据所表现的症状，中医辨病归属血证病的范畴，定名为“紫癜病”[4]。古代医家也对出血性疾病多有论述：张仲景认为其治疗原则为祛邪扶正、祛瘀生新，患者久病不愈必然耗伤气血，慢性虚弱性的疾病发展至严重阶段可见脏腑气血不足、阴阳失衡，这种表现类似于中医“虚劳”；《黄帝内经》中指出虚劳病的治疗原则为“虚则补之”，平调阴阳；金元医家李杲提倡扶正尤以补益脾胃为先，提出补中益气汤等方剂。《黄帝内经》将出血的病机概括为三大方面“气虚不摄、热盛血溢和瘀血内阻”，根据其出血的性质提出了治疗原则为补气、凉血清热泻火或化瘀止血。现如今大多数学者认为，此病属本虚标实，急性期多以实、热，慢性期多以虚瘀为主[5-7]。故此现代的众多学者多将紫癜病的中医证型归纳为：虚证——阴虚火旺证、气不摄血证，实证——瘀血阻络证、血热妄行证，治法分别为滋阴降火，补气摄血，化瘀活血，解毒清热[8-12]。

本案病例患者，患病日久迁延不愈，火瘀不解必然暗耗气阴，因“脾为气之源”“肾藏元阴”，则累及脾肾两脏，终见脏腑气血阴阳失调。治疗上须健脾补肾以固气阴之根本，徐徐补之。因患者气虚不摄血，在一定程度上会增加大出血的风险几率，故在治疗过程中配合凉血止血之法，这样做可以提升血小板计数。但血小板减少患者久病气阴亏虚，虚而不耐外邪，极易受外感风热之邪，而引起病情反复、经久不愈。参照风热血证的诊治，可选桑杏汤、银翘散等中药方剂清热解毒，祛邪外出[13]。传统中医理论认为，治疗时“急则治标”“缓则治其本”。若患者邪盛正虚，则以祛邪为主、扶正辅之，后续治疗需在外感邪气祛除后再加以扶正巩固肾本。近年来，血小板减少的中医药治疗在临床中已经有了广泛的应用。由于不同医家对本病的认识有所不同、在用药的过程中多数采用自拟方药，无法保证临床疗效的重现性，所以在临床中并不能将其统一，临床上治疗用药较混乱。并且患者久病致虚，易感染外邪，病情时有反复，临床上疗效一般难以达到满意的效果。

吴玉华教授认为，中医治疗血小板减少多从“火、虚、瘀”论治。患者初始血小板计数低，因病情迁延，正气已虚，故首方用药上以体现治“虚”为主，兼以治疗“火瘀”之邪。药物选用黄芪、白术、山药等益脾气，山茱萸、地黄、黄精等补肾阴，达到补虚而不助热，抑火而不伐正的目的。运用补益类中药，通过助长正气和祛除邪气的配合，同比相似于ITP患者自身机体免疫因子水平异常以及细胞免疫失衡的病理机制[14-15]。此治法可恢复患者的免疫功能，改善患者因疾病所致的乏力等症状，实现满意的疗效。与此同时，要配合鸡血藤，侧柏叶，紫草，茜草，藕节炭等凉血活血、化瘀生血，这样做能够避免再次伤及阴血。但血小板减少患者素体已虚，血小板计数恢复极其艰难，患者在治疗期间极易外感，感染风热之邪，致使病情反复。因此，需要引起足够的临床重视。对于慢性血小板减少病情反复的患者，其素体阳盛阴衰，外感六淫邪气后极易入里化热、迫血妄行。吴玉华教授采用清热解毒、滋阴凉血为法，使中药清热解毒更能因势利导，发挥引邪外出的效果；兼以扶正，以提高局部组织细胞免疫力。药物多选用绞股蓝、忍冬藤、防风、荆芥、连翘、银花、大青叶等。慢性免疫性血小板减少症中医药治以清热解毒凉血、补脾气益肾阴，可以调节阴阳、补虚祛邪，恢复患者免疫功能，减少并发症风险，改善患者临床症状，提高患者的生存质量。

中医学基础理念强调整体观念，主张通过辨证论治，通过辨证得当，随法选方。目前认为血小板减少的病机以虚、瘀、火三者为主，因患者多属病情经久不愈、气阴亏虚，易感外邪，入里化热，致使患者阴虚血热外感、虚实夹杂，治疗以清热解毒凉血、补虚益气滋阴，运用扶正、祛邪的方法，改善症状，稳定病情。中医药治疗难以统一方药治法，选用经方典方规范治疗，一方面展现中医中药治疗的特色和优势，可以明显得到满意的临床疗效，另一方面为中医药的深入研究提供研究数据。