院外膳食指导对血液透析患者预后和营养状况的影响

曹亚娟 赵旭 陈容

血液透析患者因多种原因容易导致营养不良，有报道显示，长期维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者营养风险发生率高达40%以上[1]，而营养不良决定着患者预后和死亡风险[2]，尤以蛋白质-能量营养不良的结局最为严重[3]。院外康复是MHD 患者康复的重点，合理饮食不仅有利于降低并发症、纠正营养不良，也有利于改善患者预后[4]，院外饮食指导是纠正患者饮食习惯的重要方式。本研究通过观察院外膳食指导对血液透析患者预后和营养状况的影响，为血液透析患者院外饮食指导提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1—12月医院血液透析中心进行规律血液透析的患者208 例，其中男111 例，女97例。年龄30～76 岁，平均55.8±6.3 岁。原发疾病分类：肾小球肾炎102 例(49.04%)，糖尿病肾病60例(28.85%)，其他46 例(22.11%)。纳入条件：规律血液透析超过3 个月；依从性好能配合本研究；患者及家属知情同意。排除条件：伴有严重心肺疾病、肿瘤或其他消耗性疾病；伴发严重并发症；伴有神经精神疾病；依从性差不能配合完成研究者。按组间基本特征匹配原则分为对照组和观察组，各104例，其年龄、性别、原发疾病等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究符合医学伦理学要求并经过伦理学审批。

1.2 透析方法

所有患者采用Fresenius 4008S 透析机使用动静脉内瘘规律透析，高通量血液透析使用膜面积1.5 m2，超滤系数42 ml/（h·mmHg）的聚砜膜透析器HF15，低通量血液透析使用膜面积1.4 m2、超滤系数18 ml/（h·mmHg）的聚砜膜透析器F14。每周透析3 次，每次3.5～4 h，均使用碳酸氢盐透析液，那曲肝素钙抗凝，透析液流量500 ml/min，血液流速为220 ml/min。

1.3 饮食干预

1.3.1 对照组患者在每次血液透析时接受护士的口头宣教，发放营养教育传单，不定期组织血液透析患者营养相关讲座。

1.3.2 观察组在对照组基础上进行多种方式结合的院外膳食指导，内容包括：

（1）定期营养与膳食讲座：由本院营养师、医生和营养护士等定期在血液透析中心开展血液透析患者营养与膳食讲座，内容涵盖如何实现高优质蛋白质饮食，如何选择主食，如何通过饮食维持电解质平衡和如何实现食物口味多样化等。

（2）每月1 次病友会：每月组织1 次患者之间的互相学习和交流，由患者讲解个人是如何实现口味多样化提高食欲、如何制作麦淀粉主食、如何去除食物中多余的磷、氯、钠等矿物质，同时将自备的典型菜品或单餐食谱拍照进行讲解，交流方式多样化，活跃交流课堂气氛，缓解患者心理压力，提高患者积极性和饮食依从性。

（3）不定期饮食DIY 活动：不定期组织饮食DIY 活动，现场制作原料由医院提供，营养师和厨师参与和指导，现场制作低蛋白质主食、高优质蛋白质饮食和低钠低磷食物，患者参与其中自行制作，制作好的成品互相品尝，由营养师进行点评。本研究干预周期为6 个月，随访1年。

1.4 观察指标

（1）预后相关指标：随访期内并发症、死亡和退出透析等事件发生情况以及干预前后血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血压(SBP/DBP)、血钙、血磷等指标。

（2）营养相关检查指标:包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)等血生化指标和肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(MAC)和上臂肌围(MAMC)等体格测量指标。

（3）全面主观营养评定：采用全面主观营养评定工具（subjective global assessment, SGA）评估患者营养状况，该量表含两部分内容，第一部分内容包括体重变化、饮食情况、症状和身体状况，由患者根据自身状况填写，第二部分包括疾病与营养需求的关系、代谢状况和体格检查，由医生填写，SGA 评分0～3 分为营养状态良好、4～8 分为中度或可疑营养不良、≥9 分为严重营养不良。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后相关指标比较

随访期内对照组死亡1 例，退出透析1 例。干预前两组血清Cr、BUN、SBP、DBP、血钙和血磷比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；干预后观察组各项指标均低于对照组，其中SBP、DBP、血钙和血磷水平比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后预后相关指标比较

2.2 两组患者干预前后营养相关检查指标比较

干预前两组患者血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、肱三头肌皮褶厚度、上臂围和上臂肌围比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；而干预后观察组Hb、PA、TSF、MAC 和MAMC 均高于对照组，ALB 低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者营养不良发生率、SGA 评分及并发症发生率比较

观察组营养不良发生率，并发症发生率及SGA评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05），见表3。

表2 两组患者干预前后营养相关指标比较

表3 两组患者营养不良发生率、SGA 评分及并发症发生率比较

3 讨论

血液透析患者营养不良发生风险较高，营养状况直接影响患者并发症的发生及生活质量[5]，需要通过饮食指导或营养教育提高患者对营养治疗的认识和依从性，但我国血液透析患者对营养治疗的认知度并不高，通过健康教育改变患者对营养治疗的认可度，有利于改善患者营养状况[6]。营养干预的方法较多，由于个人饮食习惯、摄食量和病情等的差异性，营养干预应当建立在个性化的基础之上[7]。杜爱燕等[8]采用授权饮食教育干预血液透析病人，提高患者饮食依从性、营养状况和健康相关生活质量。阳美芬等[9]则观察了知信行健康教育模式对血液透析患者自我饮食管理质量的影响，发现干预后患者对饮食管理的认知度、依从性和营养状况等有明显提高。

血液透析患者不同于其他住院患者，长期处于院外康复状态，院外自我管理才是提高患者生存质量的重要手段，而单一的干预措施可能并不能起到很好的干预效果，需要多种方式结合[10]。本研究除了采用传统健康教育以外，结合营养与膳食讲座、病友会、饮食DIY 活动等互动方式，提高患者参与度、认知度和依从性，结果发现干预后患者血压、营养状况相关指标优于对照组，说明结合多种模式的饮食行为干预一定程度上能改善患者预后和营养状况，这与相关研究结论一致[11]。有研究认为：同伴教育是健康教育的一种重要方式，能够提高患者自我管理的信心和认知度，促进有效的疾病自我管理[12]。血液透析过程中采取合理的营养干预能起到积极作用，如满足营养需要、满足患者心理对饮食的进食渴望，长期血液透析患者院外饮食干预更能从中获益。本研究通过定期营养与膳食讲座，提高患者对疾病和营养治疗的认知程度，明白如何实现合理饮食以及合理饮食带来的益处，从而提高患者认可度和依从性；通过病友会的方式进行同伴教育，让患者之间交流饮食经验，如何实际操作提高饮食的口感和科学性，如何去除食物中多余的钠、氯和磷等，同时也通过病友会方式的交流缓解患者心理压力，恢复战胜疾病的信心；通过不定期饮食DIY 活动提高患者的参与度，从而获得更多实际操作的技能，与营养师交流饮食的科学搭配，与厨师交流如何实现饮食口味多样化等。陈婕等[13]采用回授法饮食管理发现该方法能提高患者饮食依从性，督促患者养成良好的饮食行为，从而改善患者营养状况。

综上所述，维持性血液透析患者营养不良发生率高，影响因素多[14]，积极有效开展院外膳食指导有助于提高患者对饮食干预的认知度和依从性，促进患者养成科学的饮食行为习惯，从而改善患者预后和营养状况。