问题导向教育联合目标导向护理对脑卒中后癫痫患者肢体功能及焦虑抑郁的影响

赵爱霞 么荣荣 张金凤 梁赢

中国心血管病报告数据显示[1]，我国脑卒中患者人数超过了1300 万，每年病死人数约为200 万。癫痫是脑卒中常见严重并发症，其中，早发型癫痫发病率约为2%～33%，是脑卒中死亡的主要危险因素，而迟发型癫痫发病率约为3%～67%，是脑卒中功能恢复及病情转归的独立影响因素[2]。目标导向护理是通过查阅同类研究文献，结合个体临床差异，确定护理指标数值，并以此为护理目标，明确工作重点，并反馈干预效果，及时改进护理方案，以实现“改善治疗效果”的目标[3]。本研究在脑卒中后癫痫患者中应用问题导向教育联合目标导向护理，探究其对患者肢体功能恢复及焦虑抑郁情绪的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择医院2017年1月—2019年12月收治的脑卒中后癫痫患者90 例为研究对象，纳入条件：符合脑卒中后癫痫诊断标准，且经脑电图检查确诊；伴有不同程度的肢体功能障碍；卒中后癫痫发作次数≥2 次；生命体征稳定；意识清醒，具有一定的阅读、语言表达能力。排除条件：合并脑部肿瘤；既往有癫痫发作史或癫痫家族病史；既往有精神疾病或心理疾病史。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。按照性别、年龄、卒中类型及卒中后癫痫发作次数组间匹配的原则分为对照组和观察组，各45 例。对照组中男32 例，女13例；年龄57.34±3.15 岁；卒中类型：出血性12 例，缺血性33 例；癫痫分类：早发型14 例，迟发型31例；卒中后癫痫发作次数：2 次35 例，＞2 次10 例。观察组中男31 例，女14 例；年龄57.63±3.11 岁；卒中类型：出血性11 例，缺血性34 例；癫痫分类：早发型13 例，迟发型32 例；卒中后癫痫发作次数：2 次34 例，＞2 次11 例。两组性别、年龄、卒中类型及卒中后癫痫发作次数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

对照组采取常规护理，包括脑卒中后癫痫知识常规教育、癫痫对症药物治疗、阻抗式肌力训练等。观察组在常规护理基础上加以问题导向教育联合目标导向护理，具体如下：

1.2.1 问题导向教育护理人员搜集与“脑卒中后癫痫”相关的视频短片，其内容涉及脑卒中后癫痫发生率、危害性、症状表现、检查治疗等，时长控制在30 min 内。视频观看完毕后，下发“问题清单”，所涉问题有“脑卒中后癫痫发病率多少；脑卒中后癫痫分类包括哪些；脑卒中后癫痫发作类型有哪些；脑卒中后癫痫发作相关因素包括哪些；脑卒中后癫痫发作对病情恢复的影响有哪些；脑卒中后癫痫检查手段及治疗方法有哪些”。指导患者结合问题再次观看健康视频或阅读健康手册，确定问题答案，时长1～2 d。第3 天，护理人员通过口头形式向患者提问，根据患者回答情况判断其对健康知识的掌握程度，据此将患者分为“疾病认知不足小组、治疗认知不足小组、护理认知不足小组”，护理人员引导患者开展交流讨论，梳理各问题所涉知识点，直至问题答案完整，时长1 d。第4 天，护理人员借助“问题清单”系统介绍脑卒中后癫痫相关知识，选取临床典型案例，据此说明卒中后癫痫临床表现、临床诊断、临床治疗，明确临床治疗效果，以强化患者治疗信心[4]。

1.2.2 目标导向护理

1.2.2.1 明确导向目标 研究通过文献检索法进行搜集、筛选，得到与“脑卒中后癫痫”“肢体功能”“焦虑抑郁”相关的文献资料38 篇，选出相关度排序位居前10位的文献资料，整理文献中的“肢体功能评分”“焦虑抑郁评分”，据此确定护理导向目标。结合关慧芳等[5]进行分析，结合以往临床数据，确定目标值如下：肢体功能FMA 评分为80 分，焦虑评分＜60 分、抑郁评分＜63 分。

1.2.2.2 康复护理干预

（1）经颅刺激治疗：选择HB520D 型电刺激治疗仪开展重复经颅刺激治疗，指导患者选取舒适体位，确定刺激位置包括健侧初级运动皮质上肢投射区、左额叶前部背外侧，将直径为12.5 cm 的圆形刺激线圈先后置于2 刺激区域，与头皮保持相切，确定刺激强度为80%～90%的静息态运动阈值，刺激频率为1 ～10 Hz，每天1 次，每次5 min，每周5 d，连续干预4 周[6]。

（2）穴位按压刺激：选取患者风府穴、风池穴、涌泉穴、大椎穴及丰隆穴，根据患者症状表现选择配穴，如虚烦不眠则选取三阴交、眩晕则选取合谷穴，以示指指腹对穴位进行旋转按摩、点按，每次每穴位30～60 s，每天早晚各1 次，连续干预2 周[7-8]。

（3）镜像训练疗法：护理人员将测试镜子（60 cm×80 cm）放置地面并固定，引导患者端坐，健侧下肢置于镜子反射面，患侧下肢置于镜子无反射面，根据护理人员指令，患者健侧下肢完成膝关节屈曲、膝关节伸展、踝关节背伸、足拇指伸展抓握、膝带足4 向运动等动作，观察镜反射面呈现的动作图像，并想象患侧下肢完成相同动作，且患侧下肢尝试完成，每动作训练3 min，每天训练30 min，连续训练2 周[9]。

1.2.2.3 干预效果反馈 护理干预1 周后，护理人员借助FMA 量表、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评价患者肢体功能、焦虑抑郁状况，并与护理干预前数据进行对比，明确护理干预效果，据此调整护理干预强度，如日干预次数、单次干预时间等，以促进导向目标的实现。

1.3 评价指标

（1）肢体功能：护理干预2 周后，护理人员借助简式Fugl-Meyer 运动功能评价患者肢体功能，包括上肢、下肢2 部分，上肢10 维度（33 条目），下肢7 维度（17 条目），共50 条目，均采取3 级评分法，分值范围0～2 分，总分0～100 分，如评分＜70 分，则肢体功能较差，评分70～80 分，则肢体功能一般，评分＞80 分，则肢体功能良好[10]。

（2）焦虑抑郁：护理干预2 周后，护理人员借助SAS、SDS 评价患者焦虑、抑郁情绪，两个量表均包含20个自评项目，采取4级评分，分值范围1～4分，粗总分为0 ～80 分，标准分取1.25 倍粗总分的整数部分，SAS 量表的划界分为50 分，SDS 量表的划界分为53 分，如评分大于划界分，则伴有焦虑或抑郁情绪，评分越高则情绪越严重[11]。

1.4 统计学处理

采取SPSS 21.0 统计学软件，等级资料组间比较采取两独立样本Wilcoxon 秩和检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采取两独立样本的t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组肢体功能恢复比较

干预后，观察组Fugl-Meyer 运动功能评价高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组肢体功能恢复比较

2.2 两组焦虑抑郁情绪比较

干预后，观察组SAS、SDS 自评量表评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组焦虑抑郁情绪比较（分）

3 讨论

脑卒中后癫痫在继发性癫痫中的占比达到了45%，而持续性癫痫发作与脑卒中后功能恢复，甚至病死率密切相关[12]。安影丹等[13]研究显示，因脑卒中后癫痫患者神经功能受损，加之癫痫发作，患者伴有不同程度的焦虑、抑郁心理障碍，且身心健康、功能恢复受到影响。

本研究在脑卒中后癫痫患者中应用问题导向教育联合目标导向护理，结果显示，观察组Fugl-Meyer 运动功能评价高于对照组（P＜0.05），观察组SAS、SDS 评分低于对照组（P＜0.05）。本研究开展问题导向教育，引导患者观看脑卒中后癫痫相关视频，提出问题以引导患者思考、学习，实现对相关知识的梳理，并通过口头问答了解其学习情况，组织开展小组交流，以强化教育效果，使其对脑卒中癫痫保持正确认知，避免过度焦虑抑郁[14]。目标导向式护理通过文献检索法了解同类研究现状，以确定护理目标，并据此制定护理计划、确定护理措施，保证了护理针对性及目标科学性。通过对健侧运动皮质实施重复、规律性刺激，能调节大脑皮质的兴奋度，对脑血流及皮质代谢有控制作用，使患侧与健侧大脑半球间抑制活动保持平衡，以促进上肢运动功能恢复；通过刺激大脑左额叶前部背外侧，可调节神经细胞的动作电位，促进神经网络重构、神经干细胞分化，有利于神经突触联系重建；同时，经颅刺激治疗通过刺激脑组织代谢，可保护去甲肾上腺素及其传导通路，提升去甲肾上腺水平，具有抗抑郁作用。风府穴属督脉，有散热吸湿功用，风池穴属足少阳胆经，有壮阳益气功用，而大椎穴、丰隆穴有醒脑开窍、涤痰熄风功用，通过对上述穴位实施按摩，可调整精神意志，促进气血顺畅、健脾祛湿，有助于缓解病情，释放患者神经压力。镜像训练疗法下开展康复训练，能给予患者视错觉、视觉反馈，对中枢感觉、运动区皮质电活动有刺激作用；同时，通过功能重组弥补运动缺陷，可提升皮质脊髓束的兴奋性，促进肢体功能恢复[15]。

综上所述，问题导向教育联合目标导向护理在脑卒中后癫痫患者中的应用，能促进肢体功能恢复，缓解焦虑、抑郁情绪。