临床案例教学法在心内科教学中的应用探讨

初晨

龙口市人民医院心内科，山东龙口 265700

随着心内科医学理论和诊疗方法的不断完善，学生自主学习能力、创新能力、实践能力的培养成为心内科教学的核心目标。但是现阶段普遍存在心内科专业的学生临床经验不足，在学习心内科专业知识时往往感到枯燥乏味，力不从心。 常规的讲授式教学法是单向的知识传授，学生处于被动接受状态，学生难以真正理解和掌握知识。而基于临床案例的教学方法中使用的教学素材都是真实的案例，可以让学生结合具体的情境分析案例，解决问题，从而培养学生的问题分析和解决能力[1]。临床案例教学模式中，教师起到引导作用，学生作为学习主体，将教育从单向灌输转变为双向互动，将抽象理论转化为直观案例，使学生更容易理解和掌握知识，实践理论与实践相结合。临床案例教学法克服了传统教学模式下学生缺乏临床实践锻炼的问题[2]。 该次研究对象为该院临床医学专业两个班级的学生，将学生随机分为对照组（n=97）、实验组（n=101）在2018 年9—12 月进行为期3 个月的教学实验研究。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究对象为该院临床医学专业两个班级的学生，将学生随机分为对照组（n=97）、实验组（n=101），包括64 名男生、134 名女生。 年龄小于18 的3 名，18～21岁的170 名，22 岁以上的25 名。 学生之前均未系统学习过心内科专业基础知识，并且对相关疾病和护理了解不多。全部学生的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组由教师采用传统带教模式开展教学。①教师带领学生进行临床查房，带教老师和学生每天早晨准时进入病房并参加床边排班。 由学生组长负责实行交接班。 ②轮班后，带教老师或学生组长组织并统计当日工作任务，安排其他学学生有计划地完成工作任务。 教学中教师应该刻意淡化老师、学生角色差异，放手让学生去做，带教老师密切关注学生并给予指导，以便学生有更多的实践机会。 ③带教老师可以根据实习大纲的要求组织学生开展小班授课。

实验组由教师采用案例教学法开展教学，基本流程如下。

①典型案例的选择。在运用临床案例教学法开展心内科专业教学的过程中，教师在案例选取时应该确保案例具有代表性，然后结合案例的具体内容制定合理的教学目标。在教学实践中，教师应该基于临床诊断和治疗的经验误区，针对典型的临床案例精心设计教学过程，以充分发挥临床案例的教学作用。 例如，临床中急性下壁心肌梗死容易被错误诊断成胃溃疡，导致患者无法得到及时正确的治疗而死亡。 这类案例具有代表性，结合案例可以让学生更好地掌握其临床诊断，以引导学生建立临床诊断的全局观，启发学生进行多角度思考，以减少临床误诊，从而提高心内科专业教学效果。

②精心设计教学问题。临床案例教学法的运用需要教师具备较强的专业能力。设计教学问题时，教师需要注重问题的层次性、启发性，通过问题激活学生思维，培养他们的理性思维能力，拓展其知识面。例如，结合上述急性下壁心肌梗死的误诊案例，教师可以提出问题：“以上腹部疼痛为主要临床症状，与之相关的临床脏器有哪些？”组织学生讨论问题，在学生得出结论后再向学生提问：“基于患者病史、临床检查和辅助检查结果推断患者患上的疾病最可能是什么?”等。 通过问题启发学生思维，提高学生的学习效果。 在课堂教学中，教师扮演着关键角色，以课堂的组织者、教学的引导者、学生的鼓励者等多种角色参与课堂教学。在运用临床案例进行课堂教学时，教师需要灵活运用各种教学方法，让学生更加积极地学习、讨论。

③启发式概括总结。 在课堂小结阶段，教师可以进一步总结归纳临床案例中的相关诊断重点、诊断难点以及与临床案例有关的关键信息，以确保所有学生都了解案例内容，从而大大提高整体教学效果。 为学生安排作业时，教师需要合理设计作业内容，引导学生通过合作深入研究实践以完成作业[3]。 教师需要有意识地为学生安排一些实践性强的课后作业，以便学生可以根据课堂要求进行合作探究，使得课堂内协作学习可以继续拓展到课堂外，从而使“合作”成为学生完成课后作业中的重要形式。同时教师也要参与学生的课后作业完成过程，以更好地了解他们的知识结构和思维习惯，激发兴趣，获得更多知识。

1.3 观察指标及教学效果评价

①出科考核。在学生完成实习当日对其进行出科考核，考核总分为100 分，其中理论部分（40 分），实践部分（30 分）、案例分析（30 分）。学生的试卷由2 名心内科副教授进行盲审改卷。

②问卷调查。考核后马上向学生分发教学效果调查表。调查表包括5 个方面：优化临床思维、学习积极性与热情、资料查阅能力、问题分析解决能力、标准化的诊断和治疗能力。根据李克特量表分层5 个等级，包括十分显著（5 分），显著（4 分），一般显著（3 分），不显著（2分），非常不显著（1 分）[4]。

1.4 统计方法

使用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩

两组学生的考核成绩比较，实验组学生成绩明显更好，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组学生考试成绩比较[（±s），分]

表1 两组学生考试成绩比较[（±s），分]

组别理论部分实践部分案例分析 总分实验组（n=101）对照组（n=97）t 值P 值33.82±3.45 30.02±4.41 6.678 0.003 25.56±3.15 21.06±3.58 9.400 0.002 24.61±3.61 21.54±3.58 6.006 0.015 83.11±5.21 74.43±5.49 11.41<0.001

2.2 两组学生问卷调查结果

在调查过程中，共向实验学生发放了101 份问卷，有效地收集了所有问卷，各方面均获得高分，组间对比差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

临床案例教学法基于理论、实践相结合的原则，结合具体的教学目标，教学要求，以真实的临床案例为教学资源，引导学生实践操作，结合具体的情境通过师生互动、生生互动，构建平等对话和讨论的学习氛围，有助于提高学生的临床实践能力和逻辑推理能力，最终实现认知学习目标。临床案例教学法不同于单向的传统教学方法，其教学重点放在培养学生提出问题、分析问题和解决问题的能力上，在教学理论知识的基础上更重视学生的自主学习能力、实践能力的培养，以便他们能够在反复的探索中持续进行知识构建[2]。 这特别适用于心内科专业教学。

表2 两组学生问卷调查结果比较[（±s），分]

表2 两组学生问卷调查结果比较[（±s），分]

指标实验组（n=101）对照组（n=97）t 值 P 值优化临床思维资料查阅能力问题分析解决能力标准化诊断和治疗能力学习热情4.25±0.36 4.58±0.48 4.79±0.51 4.86±0.63 4.13±0.64 2.81±0.92 2.75±0.77 2.92±0.89 2.78±0.85 2.84±0.91 14.61 20.15 18.23 19.62 11.57<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3.1 提升学生的学生热情和综合素质

在传统的心内科教学模式中，教师占据绝对主导地位，而学生往往是被动接受教师的灌输。这种教育模式不利于学生学习热情的提升和综合素养的发展。在运用临床案例教学法之后，教师遵循以学生为主体的教育理念，构建新的心内科专业教学模式，可以有效培养学生的学习热情，发展学生的综合素养，这是对传统教学模式的创新。 临床案例教学方法的实施应着重于引导学生仔细观察，深入体会和详细分析，帮助他们将感知思维提升为理性思维。在案例分析、讨论、总结和指导的过程中，学生不仅提高了逻辑思维能力，而且还提高了推理和判断能力，将深入体会到案例分析带来的成就感，并会在未来的学习中更加积极地采取行动，养成良好的学习习惯[5]。

3.2 教学相长，提高教师的教学能力

对于心内科专业学生来说，在学习过程中需要根据具体临床案例开展自主学习、合作学习，在老师的指导下分析设计多个知识点的的病例，找出其中的问题，制定有效的诊断和治疗方案并进行实践操作，学生在掌握相关理论知识的同时也提高了自己的临床实践能力，还能有效培养学生的团队合作能力，提高学生的整体素质，为他们将来走上工作岗位奠定坚实基础[6]。 而对于教师来说，运用临床案例教学不仅需要教师熟悉本专业的内容，而且还需要掌握包括选择和汇编适当的临床案例，专业的科学分析，设计并提出问题的方法，才能有效激发学生的学习积极性，使学生要积极主动地参与案例分析和讨论，这对于促进教师自身教学能力来说具有非常重要的作用[7]。 该次研究中，实验组教师事先接受1 d 的临床案例教学方法培训，并开展模拟练习，教学效果理想。 由此可见，临床案例教学法的应用过程是一个教学相长的过程，是一个不断提高老师自身专业素质的过程，对于教师今后的专业发展来说意义重大。

3.3 帮助学生通过分析案例掌握知识点

在教师的指导下，学生对各种临床案例进行分析，讨论，从而体会到心内科专业知识的复杂性，深入思考在不同的情况下如何实现快速准确诊断和有效治疗[8]。例如，120 医生如何评估胸痛的安全风险， 该转移到什么级别的医院？在急诊室对患者进行诊断时应该采取怎样的检车防范，如何进一步确认？ 如何与患者及其家人高效交流沟通，如何赢得患者及其患者家人的信任，如何有效减少FMC2B 时间。 在每个案例的相关实际问题中都包含了不少心血管疾病知识点。在案例构建的具体情境中，学生的学习和学习意愿得到显著提升，他们的代入感得到增强，不同临床学科的知识点也得到了整合，临床思维得到拓展，标准化的诊断和治疗能力得到提高。

3.4 促进基础理论与临床教育的融合

在教学实践中，很多医科学院的心内科课程设置不合理，与临床实践脱节，导致学生往往理论知识掌握的较好，但临床实践能力较差，对临床了解甚少[9]。 而临床案例教学可以有效解决这个问题，可以实现基础知识和临床技能的深度融合。在指导学生开展基础知识的学习时，教师可以合理选取临床案例，利用案例提高心内科教学的主动性，充分激发学生的学习热情，在临床案例实践教学中融入基础理论知识的讲解，使学生更加深入地理解基础知识，同时使临床案例诊断和治疗更加合理，理论依据更加充分，从而提高学生进行临床诊断治疗的准确性，加深他们对相关疾病的了解。

3.5 强化心内科学生的职业素养

实践是心内科学生从课堂过渡到临床实践的关键。临床案例教学法的应用可以将学生掌握的理论知识转化为临床实践能力。临床案例教学法中用到的案例都来自真实的临床病例，需要学生结合具体的患者临床表现，逐步深入分析，综合解剖学、病理学等理论知识，并运用相应的诊断方法进行初步诊断，然后为患者提供相应的治疗方案[10]。 因此，通过临床案例教学可以提高学生的综合分析能力，全面强化他们的职业素养，发展其逻辑推理思维，从而提高学生的职业胜任力。

3.6 可提高学生的成绩和教学满意度

该次研究结果表明，运用临床案例教学法的实验组学生理论、实践、案例分析方面的得分均明显高于对照组，同时实验组学生对于教学模式的评价也明显更高。大部分实验组学生认为临床案例教学法对于自己的临床思维能力、资料查阅能力、问题分析解决能力、标准化诊断和治疗能力以及学生积极性等均有较大的提升作用。可见，临床案例教学法的实施能够给学生未来的临床工作打下坚实的基础， 而且对提升心内科临床教学效果，促进心内科教学改革具有非常重要的意义。

综上所述，临床案例教学法在心内科教学中的应用具有多种优势，可以很好地激发学生的学习热情，提高学生分析和解决问题的能力，在临床案例教学过程中可以有效发挥教师的引导作用和学生的学习主体作用，提升学生的理论联系实际，解决实际问题的能力。 在应用临床案例教学法开展心内科教学的过程中，教师需要精心选择临床案例，对案例进行合理表述，设计相应的问题并及时提出问题，才能使得案例教学方法在心内科教学中发挥更大的作用。