人工流产术后停经适时宫腔镜检查对宫腔粘连的预防价值*

杨贵霞,马明明,张 欢,徐 阳,宋 然

(德州市妇幼保健院妇科,德州 253000)

宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA)是由于子宫内膜基底层受损引起的子宫内膜间质纤维瘢痕化,宫腔形态失常,子宫内膜变薄甚至缺失,对激素缺乏反应,组织缺乏血供,可表现为月经量减少、痛经、闭经、反复性流产、胚胎停育及不孕等[1]。宫腔镜检查是诊断IUA的准确方法,有条件应作为首选方法[2]。虽然目前宫腔镜治疗宫腔粘连的技术日趋成熟,但重度宫腔粘连患者手术预后不佳,甚至多次手术仍得不到期待的妊娠结局,因此,预防中重度宫腔粘连的发生至关重要。人工流产术后月经恢复时间受多方面因素影响,目前尚无统一标准,有报道平均为33.8天[3]。反复流产及刮宫是粘连形成的危险因素。本研究通过回顾分析262例人工流产术后超过42天月经未来潮行宫腔镜检查者的临床资料,探讨人工流产术后停经天数与粘连程度可能存在的关系,以期为改善患者生殖预后作出指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取德州市妇幼保健院2017年1月至2020年6月收治的既往月经规律、因人工流产术后超过42天月经未来潮随机就诊患者262例。按停经时间将患者分为4组:人工流产术后42～50天月经未来潮者73例(A组),人工流产术后51～60天月经未来潮者(84例),人工流产术后61～70天月经未来潮者55例(C组),人工流产术后＞70天月经未来潮者50例(D组)。本研究经医院医学伦理委员会批准,患者均自愿参与本研究并签署知情同意书。纳入标准:早期妊娠人工流产术后超过42天月经未来潮[3];血HCG阴性;超声内膜≤6mm或内膜连续性中断或宫腔积血征象,或药物功能性试验(孕激素或雌孕激素序贯)无撤退性出血;术前常规检查正常。排除标准:再次妊娠;妊娠组织残留;滋养细胞疾病;异位妊娠;既往确诊宫腔粘连患者;合并妇科内分泌失调,月经稀发以及明确诊断的PCOS患者;甲状腺功能异常、高胰岛素血症者。

1.2 方法

1.2.1 随访 本院流产患者术后电话随访,外院流产患者门诊机会性就诊时留取资料。

1.2.2 设备 日本Olympus公司配套设备和器械,宫腔检查镜外径4.5mm,膨宫液为0.9%氯化钠溶液,膨宫压力控制在80～100mmHg。

1.2.3 宫腔镜检查 按欧洲妇科内镜协会(ESGE)宫腔粘连的分类标准[4],分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级:宫腔内膜样的粘连,用宫腔镜鞘即可分离开,两侧宫角及输卵管开口正常;Ⅱ级:子宫前后壁有较致密的纤维素样粘连,两侧宫角及输卵管开口正常,但镜鞘不能分开;Ⅲ级:致密的粘连导致部分宫腔及一侧宫角闭锁;Ⅳ级:广泛的致密粘连将宫角及两侧宫角闭锁;Ⅴa级:粘连带瘢痕致宫腔极度狭窄变形;Ⅴb级:粘连带瘢痕致宫腔完全消失。宫腔镜检查在门诊手术室进行,均应用阴道内镜技术,不放置阴道窥器,不采用任何麻醉,由同一经验丰富的医师操作完成,注重子宫内膜的保护。对于轻度膜样、疏松粘连即诊即治:术中借助镜体及水压行钝性分离;对于分离困难的中-重度粘连患者则收入院行宫腔镜下宫腔粘连分离术。

1.3 统计学分析 采用SPSS26.0软件,计量资料用±s表示,组间比较采用t检验;分类变量资料采用秩和检验及线性趋势检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

4组患者的年龄、孕次、产次、流产次数比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。人工流产术后停经时间不同,宫腔粘连发生程度不同,差异有统计学意义(χ2=32.216,P＜0.001);随着停经时间延长,宫腔粘连程度有增加趋势(χ2=18.420,P＜0.001)。见表 1、2。

表1 四组患者年龄、孕次、产次、流产次数对比

表2 四组宫腔粘连严重程度对比[n(%)]

3 讨 论

人工流产导致子宫内膜受损是IUA形成的重要原因[5],人工流产术后停经是发生IUA的主要表现。近年来随着人工流产数量的增加,IUA发病率逐年上升。IUA导致的月经量减少、痛经、闭经、反复性流产、胚胎停育及不孕等并发症,给患者及家庭带来了极大的影响[1]。

IUA的发生机制尚不明确,其发生发展的病理过程是从膜性粘连到肌性粘连、结缔组织性粘连,有一定的时间过程。IUA的治疗目的是恢复患者的月经及正常的宫腔结构,帮助内膜修复并恢复其生育功能。宫腔镜检查及宫腔镜下宫腔粘连分离术是诊断及治疗IUA的金标准[2],但中重度IUA患者常规手术后复发率高、效果差[6-7]。彭雪等[8]通过对武汉大学人民医院120例中重度IUA患者的复发研究发现,手术后未用药物的复发率达85%。陈芳等[9]通过对145例中重度IUA患者的妊娠结局进行分析得出,手术后宫腔结构恢复正常,但妊娠率低。因此如何预防中重度宫腔粘连的发生,更好地促进子宫内膜修复显得尤为重要。目前对于宫腔粘连与人工流产术后停经时长关系的研究很少。文献报道[10],重度宫腔粘连患者的病程时长影响患者的生殖预后,可以用子宫内膜损伤后与时间相关的组织学改变来解释。另有文献发现,宫腔粘连分离术后尽早进行二次宫腔镜检查的时机与妊娠结局相关,术后2个月内行宫腔镜检查可改善妊娠结局[11]。本研究发现,人工流产术后停经时长与粘连的程度具有相关性,且随着停经时间延长,粘连程度有增加趋势(P＜0.05),可见粘连的程度可能随着病程延长而加重。但是,本研究样本量相对不足,随访时间短,有待多中心、大样本研究及结合粘连发生的病理机制进一步探讨,为其在临床推广及应用提供更高质量的证据。

综上所述,对于人工流产术后停经考虑存在宫腔粘连的患者,及早行宫腔镜检查,可能有助于减少中重度IUA的发生,从而改善患者生殖预后。