隐匿性双孔腹腔镜技术在妇科良性疾病手术中的应用*

袁颂华,何芳杰,陈 夏,林艳婷,普绍薇,石 磊,薛凤伍

(广东省佛山市第一人民医院妇产科,佛山 528000)

经脐单孔腹腔镜技术具有美观、无瘢痕等优势[1-3],但较传统多孔腹腔镜,该技术操作难度增加,学习曲线长,对器械有一定要求,手术耗时较长甚至手术质量略有下降[4]。年轻、未婚未育患者对外观美容需求较高,这部分患者罹患常见妇科良性疾病居多,如异位妊娠、卵巢畸胎瘤、卵巢囊肿蒂扭转,黄体破裂、附件囊肿等。因此,如有能降低单孔腹腔镜手术难度,又能达到切口愈合后腹壁隐匿无瘢痕的术式,必然具有应用推广价值。基于此,我们在单孔腹腔镜手术的基础上进行了改进,采用隐匿性双孔腹腔镜技术进行妇科良性疾病手术,其操作难度大大降低,切口愈合后腹壁瘢痕隐匿,达到了美观的目的。

1 资料与方法

1.1 病例选择 自2017年8月至2019年8月共33例妇科良性疾病患者于广东省佛山市第一人民医院实施了隐匿性双孔腹腔镜手术。患者年龄13～35岁,已婚15例,已育11例(均育1胎),未婚18例者均未育。卵巢畸胎瘤13例,其中左侧5例,右侧7例,双侧1例,其中2例卵巢畸胎瘤蒂扭转。异位妊娠11例,均为输卵管妊娠(左侧6例,右侧5例),6例行输卵管切除术,5例行输卵管切开取胚术。卵巢冠囊肿4例(左侧1例,右侧3例),卵巢子宫内膜异位症3例(左侧2例,右侧1例),卵巢黄体破裂2例(左右侧各1例)。选择同期与双孔腹腔镜手术组年龄相仿、诊断及术式类似的33例行常规四孔腹腔镜手术。入选标准:年龄＜35岁,未育或已婚育但腹壁无明显妊娠纹者;因妇科良性疾病行附件手术,术前估计手术难度较小,手术时间不超过2h;患者理解该术式利弊且有实施该术式意愿。排除标准:患者年龄＞40岁;合并腹壁瘢痕或妊娠纹;对该术式不理解、且无实施该术式意愿者;包块囊实性,疑恶性肿瘤可能;异位妊娠患者大量内出血造成生命体征不平稳,或肝膈间隙有游离积血;卵巢子宫内膜异位症合并子宫后壁或骶韧带触痛结节,或妇检提示子宫活动度差。

1.2 操作步骤

1.2.1 术前评估 根据术前临床、体查及超声基本明确诊断,评估腹腔镜探查手术指征,及患者腹部外观情况。针对腹部外观较好、无明显妊娠纹、无腹壁瘢痕患者,告知可选择行常规四孔腹腔镜手术及隐匿性双孔手术及两者利弊,签署手术知情同意书。对拟诊卵巢子宫内膜异位症患者,术前需经三合诊或肛查明确无骶韧带及子宫后壁触痛结节且包块边界较清、活动度较好,才考虑行双孔腹腔镜手术。异位妊娠患者以生命体征平稳、肝膈间隙无明显游离积血征为双孔腹腔镜手术指征。

1.2.2 手术步骤 患者通常取膀胱截石位,无性生活史者取平卧位。常规气管内喉罩或插管全麻,消毒铺巾。(1)第一操作孔:根据肚脐形状选择切口,有脐上、下缘横弧形或经肚脐纵形切口,均以切口愈合后瘢痕隐匿为原则。切口长约2cm,置入60mm切口保护套,装上自制手套式Port或康基单孔Port套装(图1A)。充气腹,置镜并头低脚高位。(2)第二操作孔:判断病变位置,如位于右侧通常取左下腹为第二操作孔(图1B),如位于左侧则根据术者自身情况,优先选择右下腹作为第二操作孔。左或右下腹操作孔均位于阴毛外侧角阴毛覆盖范围内,置入5mm Trocar,腹膜穿刺口必须位于脐侧韧带外侧。(3)术者根据第二操作孔所在位置站在患者左侧或右侧行手术。除第一穿刺孔所置Port有别于常规腹腔镜器械外,其余操作均采用常规腹腔镜器械完成。(4)其他要点:首选0度镜可减少位于镜子一侧的光纤接头影响脐部器械操作;有性生活史者常规放置简易举宫器以利于手术操作;异位妊娠则根据患者意愿,对无生育要求,或输卵管包块直径超过4cm,或输卵管外观毁损严重者,行患侧输卵管切除术。反之则行输卵管切开取胚术,采用水压分离法完整取出妊娠物,创面止血后间断缝合输卵管浆肌层以尽量重建输卵管。其余均按常规行各类术式。

图1 术中腹部外观图

1.2.3 随访与评价 出院前对患者术后疼痛程度进行评分,疼痛评分采用NRS数字分级法。0～10代表不同程度疼痛,0表示无痛,10代表剧痛。1～3轻度疼痛,4～6中度疼痛,7～10重度疼痛。出院后2～3周及术后3～6月对患者进行随访。术后2～3周门诊复诊主要目的是评估手术后康复情况、切口是否愈合,告知患者病理结果以指导后续注意事项及随访方案。术后3～6月进行第2次随访,以门诊复诊为主,对不能门诊复诊患者通过微信或电话随访,主要对手术及切口美观程度进行评估。满意度评估采取评分制:0:非常差;1:差;2:合格;3:满意;4:非常满意。

1.3 观察指标 比较隐匿性双孔手术组与对照组的手术时间(从切开皮肤到闭合皮肤切口的时间)、手术出血量、术中术后并发症发生情况、住院天数、患者疼痛程度评分、手术满意度。研究组及对照组均系同一治疗小组完成,由于手术相对简单,大部分手术由同一小组主治和高年资住院医师完成。

1.4 统计学处理 采用SPSS23.0软件,采用独立样本t检验,组间分类比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 隐匿性双孔手术组和对照组的临床资料比较隐匿性双孔手术组和对照组的年龄、疾病类别比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 隐匿性双孔手术组和常规四孔手术组临床资料对比

2.2 隐匿性双孔手术组与对照组的手术效果对比33例隐匿性双孔手术组患者均良好地完成手术操作。两组的平均手术时间及出血量比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。隐匿性双孔手术组的平均住院天数较对照组缩短,术后疼痛评分较对照组亦有减轻,差异均有统计学意义(P＜0.05),见表2。隐匿性双孔手术组患者对手术及切口美观程度满意度评分显著高于对照组,术毕及术后复查腹壁瘢痕情况见图2。

图2 术毕腹部外观和瘢痕愈合后腹壁外观

表2 隐匿性双孔手术组与常规四孔手术组手术及评价资料对比

2.3 术后并发症 隐匿性双孔手术组患者平均随访4.5月(2.9～6.5月),1例术后2h内出现脐部切口小范围血肿,经压迫处理后缓解并自行吸收。对照组平均随访时间4.2月(2.6～6.8月),1例出现脐部切口愈合不良,考虑与皮肤切口组织胶水不慎进入切口内导致切口延期愈合,经清洗伤口换药等处理后痊愈。两组均无其它并发症发生。

3 讨 论

为了继续发挥单孔手术美容无瘢痕优势而适当降低手术难度,本文进行了隐匿性双孔腹腔镜技术在妇科良性疾病手术中的探索。本研究表明,与单孔腹腔镜手术相比,隐匿性双孔腹腔镜技术手术难度大大减小,手术时间、出血程度、手术并发症等均有显著差异。关于双孔腹腔镜妇科手术,此前文献报道主要为临床中实施单孔腹腔镜手术遇到困难时,3.2%(21/650)会选择增加1个Trocar来降低手术难度以顺利完成手术[5]。2019年江彬等[6]报告了耻骨上辅助经脐微双孔腹腔镜(suprapublic-assisted umbilical laparoendoscopic min-dual-site surgery,SAU-LEMDS)治疗卵巢囊肿,认为与常规三孔腹腔镜手术相比,疼痛减轻,且有一定的美容效果。但该研究中耻骨上采用5mm Trocar部位位于耻骨联合上方3cm左右,切口并不隐秘,客观上与三孔手术相比仅仅减少了一孔。减孔腹腔镜外科手术近些年有一些报道,其由早期的为了降低单孔腹腔镜操作难度而行的“被动”减孔,过渡到传统腹腔镜基础上的“主动”减孔,主要目的为了降低单孔手术难度,有利于手术操作,而且有利于恶性肿瘤手术后放置引流管,故该术式得到了肯定和推广[7-10],而相对于多孔手术具有利于术后恢复、减轻疼痛和美容的效果[11-12]。

3.1 隐匿性双孔腹腔镜妇科手术实施技巧及要点

3.1.1 切口 根据肚脐形状选择上或下缘横弧形切口,或经脐部纵形切口,长约2cm。操作过程中由于切口过小,尤其对于部分腹壁较厚患者,顺利打开小切口腹膜存在一定难度,有损伤肠管的风险。故仍可类似腹腔镜操作一样,穿刺形成气腹后并置入Trocar可顺利打开腹腔,再适当扩大切口即可。置入60mm大小切口保护套以撑开切口,同时有助于压迫止血,确认切口保护套周缘无肠管或大网膜。需确保第二穿刺孔5mm Trocar进入腹腔时位于脐侧韧带外侧以避免损伤膀胱。对于少部分阴毛稀少者,取隐匿第二穿刺孔会存在困难。

3.1.2 切口缝合 由于脐部切口稍大,缝合时需确保腹壁筋膜层牢固缝合,通常采用2-0可吸收线连续缝合,以避免术后出现脐疝。这点有别于常规四孔腹腔镜手术,四孔腹腔镜手术由于脐部切口小,通常位于脐缘上方,皮下脂肪层偏厚,缝合切口时对筋膜层无严格要求,通常使用3或4-0可吸收线缝合切口。本研究患者无一例出现切口疝。

3.1.3 关于子宫肌瘤剔除 33例隐匿双孔手术组中,暂未对第一诊断为子宫肌瘤患者施行该术式:一方面由于子宫肌瘤患者总体年龄相对偏大,美容需求小而术式较附件手术稍复杂;另一方面年轻有美容需求患者常仍有生育要求,双孔法手术质量下降可造成子宫创面缝合欠佳,从而对妊娠和生育造成不良影响。据报道,子宫肌瘤剔除术后产科子宫破裂几率为1% ～10%[13-14]。但其中1例卵巢子宫内膜异位症患者合并子宫多发性小肌瘤(4枚,直径≤3cm)行双孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,手术顺利完成。该术式与常规四孔腹腔镜下肌瘤剔除略有不同之处:肌瘤切开与缝合的方向,如术者位于左侧,则为纵切纵缝法,如术者位于右侧,则为横切横缝法;或采取圆形盖帽切开后,根据术者位置采取纵缝或横缝。后续临床实践中,对有生育要求的年轻、肌瘤相对小且外突为主的子宫肌瘤患者可在充分知情同意下尝试实施该术式。

3.2 隐匿性双孔腹腔镜妇科手术优点 (1)切口隐匿,愈合后腹壁几乎看不到瘢痕,达到了美容的目的,提高了年轻女性患者满意度。(2)切口数减少,一定程度上可降低术后切口疼痛程度。(3)住院时间缩短,33例患者中18例术后第一天出院,其中5例走日间手术流程,住院时间均在48h内。(4)相比单孔腹腔镜手术,手术难度大大下降,故普及推广性强,腔镜初学者亦可良好完成。而单孔腹腔镜手术学习曲线中,需完成15～20例手术才能基本掌握手术,完成30～50例才能达到熟练程度[4,15-16]。因为双孔手术将单孔手术困难的同轴操纵转变回三角操纵,大大地降低了手术难度。

综上所述,隐匿性双孔腹腔镜手术在年轻女性妇科良性疾病中具有更可行的普及推广价值。