45例妊娠期肝衰竭死亡相关因素分析*

刘晶华,杨杰莲,邓红梅,刘 敏,张晓红

[上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心妇产科,上海 201508]

妊娠期肝衰竭的死亡率高达60% ～90%,因此在临床中应重视患者死亡预后相关因素,以降低死亡率。妊娠期乙型肝炎病毒(heptatitis B virus,HBV)感染、脑水肿、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、凝血酶原活动度(prothrombin activityprothrombin time activity,PTA)、总胆红素(toatal bilirubin,TBiL)及血液净化治疗等都是影响妊娠期肝衰竭预后相关独立因素[1]。我科统计近年收治的45例妊娠期肝衰竭死亡相关因素进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年5月至2020年5月上海市公共卫生临床中心收治的45例妊娠期肝衰竭病例,按患者预后结局分为好转组及死亡组,其中好转组28例,死亡组17例,临床病例资料完整。

1.2 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料用±s表示,组间比较采用t检验。计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般情况 45例妊娠期肝衰竭患者中,乙型病毒性肝炎26例、妊娠期急性脂肪肝(actue fatty liver of pregnancy,AFLP)11例、戊型病毒性肝炎5例、药物2例及感染1例;孕早期1例、孕中期10例及孕晚期34例;慢加急性肝衰竭(acute-onchronic liver failure,ACLF)22例、急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)16例、亚急性肝衰竭(subacute liver failure,SALF)5例及慢性肝衰竭(chronic liver failure,CLF)2例。45例妊娠期肝衰竭中好转28例,死亡17例,死亡率为37.78%。

2.2 并发症数量、人工肝治疗与死亡因素分析 45例妊娠期肝衰竭的常见并发症分别是肝性脑病25例、肺部感染21例、肝肾综合征17例、腹水18例、DIC 11例、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)18例及出血8例,并发症死亡率由高到低分别是DIC(45.45%)、肝性脑病(32.00%)、ARDS(30.00%)、肝肾综合征(23.53%)、肺部感染(14.3%)、出血(12.5%)及腹水(11.11%)。好转组及死亡组的并发症发生数量不同,好转组并发症≥4种发生率7.14%,死亡组并发症≥4种发生率100%,两组差异有统计学意义(P＜0.01),表明妊娠期肝衰竭患者并发症≥4种是死亡相关因素。45例妊娠期肝衰竭中共有19例(42.22%)行人工肝治疗,其中好转组 16例(57.14%),死亡组3例(17.65%),两组差异有统计学意义(P＜0.01),表明妊娠期肝衰竭患者未进行人工肝治疗是死亡相关因素。见表1。

表1 45例妊娠期肝衰竭并发症数量、人工肝治疗

2.3 乙肝肝衰竭抗病毒治疗与死亡因素分析 26例妊娠期乙肝肝衰竭患者中,19例进行了抗病毒治疗,其中好转15例,死亡4例,死亡率为21.05%,两组差异有统计学意义(P＜0.05)。表明乙肝引起妊娠期肝衰竭患者,未抗病毒治疗是死亡相关因素。

2.4 相关化验指标与死亡因素分析 比较妊娠期肝衰竭患者好转组及死亡组的肝功能、肾功能、凝血功能、血常规、电解质、血氨及血糖等常见指标,15项化验指标中有8项差异有统计学意义(P＜0.05),表明 TBIL、AST/ALT、白蛋白(ALB)、PT、PTA、INR、WBC及血糖是妊娠期肝衰竭患者死亡相关因素。见表2。

表2 45例妊娠期肝衰竭化验指标

3 讨 论

我国引起妊娠期肝衰竭的病因主要是病毒性肝炎和AFLP,国外报道妊娠期肝衰竭是以AFLP及HELLP综合征为主,其次为乙酰氨基酚等药物引起的肝衰竭[2-3]。有研究提出,妊娠期肝衰竭的预后影响因素包括并发症的种类及数量以及是否行人工肝支持治疗等[4]。本研究表明,妊娠期肝衰竭预后死亡因素与孕妇并发症数量、人工肝治疗、乙肝肝衰竭抗病毒治疗及相关化验指标密切相关。本文45例妊娠期肝衰竭病例中,好转28例,死亡17例,死亡率为37.78%,妊娠期肝衰竭病因主要是乙肝(26例)及AFLP(11例),发病时间主要在孕晚期有24例,分类主要是ACLF 22例及ALF 16例为主。

本文45例妊娠期肝衰竭的常见并发症包括肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血、ARDS及感染。国内研究表明[5],肝肾综合征和Ⅲ、Ⅳ期肝性脑病是肝衰竭死亡的独立危险因素。国外研究表明[6],肝性脑病是肝衰竭预后的独立危险因素和直接死亡原因之一。本研究中好转组及死亡组同时存在并发症数量不同,17例死亡孕妇均同时存在4种上并发症,好转组并发症≥4种发生率7.14%,死亡组并发症≥4种发生率100%,差异有统计学意义(P＜0.01)。可见并发症数量≥4种是影响妊娠期肝衰竭死亡相关因素之一,防治并发症是妊娠期肝衰竭救治的关键。

人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一,主要是通过体外的机械、理化和生物装置祛除妊娠期肝衰竭患者体内的炎症介质、毒性物质及代谢产物,补充凝血因子,改善凝血功能及内环境,为肝细胞的再生、肝功能的恢复或为等待肝移植机会赢得时机,为争取产科手术机会提供条件。临床证明,人工肝治疗可减少产后出血量,减少并发症,提高围产儿存活率,明显降低孕产妇死亡率[7-8]。本文45例妊娠期肝衰竭中共有19例(42.22%)行人工肝治疗,其中好转组16例(57.14%),死亡组3例(17.65%),差异有统计学意义(P＜0.01)。表明对妊娠期肝衰竭患者及时进行人工肝治疗可有效降低死亡率。肝移植是治疗中晚期肝衰竭有效的介入治疗方法,国内有孕晚期剖产后肝移植成功病例[9]。国外有报道妊娠期肝衰竭患者成功行肝移植术和分娩成功的病例[10-11]。但是肝移植器官的可用性及移植时机制约了其临床广泛应用。

乙肝相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者的病死率高,若HBsAg阳性,建议应用抗病毒治疗,肝衰竭患者恢复后,抗病毒治疗应长期坚持[12]。本文26例妊娠期乙肝肝衰竭患者中,19例进行了抗病毒治疗(替比夫定或替诺福韦),其中好转组15例(88.24%),死亡组4例(44.44%)。表明抗病毒治疗可以降低乙肝引起妊娠期肝衰竭患者的死亡。本文有1例妊娠期肝衰竭患者是因长期服用恩替卡韦(ETV),发现怀孕后自行停用抗病毒药物引起;另1例是长期应用替比夫定已经耐药而自行停抗病毒药引起肝衰竭。乙肝相关肝衰竭自行停用核苷类药物是预后不良的危险因素[13]。替诺福韦被认为是妊娠期替比夫定耐药的最佳选择[14]。和沁园等[15]报道,抗病毒治疗是妊娠合并乙肝肝衰竭的一项重要措施。确诊妊娠期慢加急性肝衰竭应立即抗病毒治疗,对母儿妊娠结局有改善[16]。

肝衰竭诊治指南(2018年版)指出,单因素指标如TBIL、凝血酶原(PT)或INR、血肌酐、前白蛋白、胆碱酯酶、甲胎蛋白(AFP)、血糖、血清钠、血小板等对肝衰竭预后评估有一定价值[12]。妊娠期肝衰竭女性因妊娠本身及其激素改变引起体内一系列化验指标与非孕时不同,血常规、电解质、血糖、凝血功能及血清生化学检查是死亡预后判断的重要因素[17]。白细胞计数(WBC)是反映机体感染程度的一项化验指标。本文死亡组的白细胞计数明显高于好转组(P＜0.05),表明白细胞水平是妊娠期肝衰竭死亡相关因素[18]。肝衰竭凝血酶原及各种凝血因子生成障碍,PT、PTA及INR反映肝脏凝血因子合成功能。PTA高低与肝损程度呈反比,PTA＜40%是诊断肝衰竭的重要依据,是妊娠期肝衰竭孕产妇死亡的独立危险因素[19]。INR数值高与妊娠期肝衰竭孕妇死亡相关[20]。本研究提示,死亡组PT及INR数值明显大于好转组,而PTA明显小于好转组(P＜0.05)。表明PT及INR高数值、PTA低数值与妊娠期肝衰竭死亡相关,与以上研究一致。白蛋白(ALB)反映肝脏合成功能,肝衰竭患者血清ALB水平下降。本研究显示,ALB在死亡组明显低于好转组(P＜0.05),表明低ALB与妊娠期肝衰竭死亡相关[19]。国内有研究显示,肝衰竭中前白蛋白(PA)与预后有关[21]。国外报道妊娠肝衰竭血清 PA是预后因素[22]。肝细胞破坏超过80%以上时才会出现肝衰竭,ALT主要分布在肝细胞浆,水平升高反映了细胞膜损伤,AST主要分布在肝细胞浆及线粒体中,水平升高提示肝细胞损伤到了细胞器,AST/ALT比值＞1,则提示肝脏损害较重。本研究表明,AST/ALT比值在死亡组明显高于好转组(P＜0.05),AST/ALT比值可作为预测妊娠期肝衰竭预后的指标,与张宝忠等研究相似[4]。肝脏是糖代谢的重要器官,肝功能衰竭时70%以上糖代谢异常为低血糖。本研究表明,低血糖在死亡组明显低于好转组(P＜0.05),低血糖对于妊娠期肝衰竭的死亡有一定的预测作用,与国内外研究相一致[23]。肝细胞损伤TBIL升高,肝衰竭患者TBIL可＞171μmol/L,或每天上升＞17.1μmol/L。本研究显示,死亡组TBIL水平明显高于好转组(P＜0.05)。Sahai等[20]研究发现,动态监测血清TBIL可更好地判断病情及预后。国外有报道[24],TBIL和血清肌酐是妊娠期肝衰竭的独立危险因素。本文45例妊娠期肝衰竭中好转组及死亡组15项化验指标中有8项包括TBIL、AST/ALT、白蛋白、PT、INR、PTA、WBC及血糖值差异有统计学意义(P＜0.05),表明 TBIL、AST/ALT、白蛋白、PT、INR、PTA、WBC及血糖是影响死亡的相关因素。

综上所述,妊娠肝衰竭死亡因素与妊娠孕妇并发症数量、人工肝治疗、乙肝肝衰竭抗病毒治疗及相关化验指标密切相关。在临床工作中,要结合以上情况对患者病情进行评估,综合救治才能改善患者预后。