单排锚钉结合“Chinese-way”技术治疗大型肩袖撕裂的临床疗效

武洵，严清，孙俊，卫定禄，王维超

(黄山市人民医院关节外科，安徽 黄山 245000)

肩袖撕裂为运动医学领域常见疾病，常由急性肩部创伤、慢性劳损等因素诱发，临床表现为肩痛及肩关节功能受限[1]。肩袖撕裂的合理治疗是目前运动医学领域的难点和热点。临床报道肩袖撕裂患者常合并有肱二头肌长头腱(long head of biceps tendon，LHBT)的变性或损伤。LHBT虽与肩袖组织解剖关系紧密，但其与肩痛的发生、发展溯源未知[2-3]。目前，对于大型肩袖撕裂的治疗，主流方案为锚钉技术缝合肩袖。而LHBT病变则需综合考虑患者年龄、术后功能及外观要求等方面因素选择不同术式。LHBT清理术和切断术操作简便，费用低廉，可缓解肩部术后早期的疼痛感[4]，但切断术可能会造成popeye畸形及屈肘肌力下降。如何对功能完整的LHBT加以利用仍需临床探索。陈世益教授于2017年提出LHBT转位+固定术，该方法又被称为“Chinese-way”[5]。将长头肌腱向肱骨大结节原肩袖足印区转位，并将撕裂的肩袖肌腱桥接缝合，重建上关节囊修补巨大肩袖。本研究将单排锚钉结合“Chinese-way”技术应用于撕裂口3～5 cm的大型肩袖撕裂中，并对比分析其与单纯单排锚钉修复肩袖的近期和远期临床效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析黄山市人民医院关节外科2017年11月至2019年10月收治的43例大型肩袖撕裂患者资料。所有患者均行肩关节镜修复肩袖撕裂，其中LHBT质量良好，伴有部分磨损或轻度退变。22例采用单排锚钉修复肩袖为对照组，LHBT不做任何处置，其中男8例，女14例，年龄43～68岁，平均(55.5±6.74)岁。21例采用单排锚钉修复结合LHBT转位固定，其中男9例，女12例；年龄45～77岁，平均(60.19±6.74)岁。患者均因剧烈的肩痛入院，部分患者合并显著的功能障碍及夜间静息痛。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者均经正规保守治疗(注射皮质类固醇及口服NSAIDs类药物)3个月疗效不佳。(2)LHBT在术前磁共振或镜下证实无明显病变。(3)肩袖撕裂口长度3～5 cm。排除标准：(1)合并其他肩关节疾病或精神、神经疾病者。(2)患者有全身性疾病无法耐受手术者。(3)术前影像学检查显示严重骨关节炎或肩袖撕裂关节病，Hamada分级≥4级。(4)关节镜下探查发现LHBT脱位，关节腔部分撕裂超过肌腱宽度的50%或退变严重者。

1.3 术前准备 两组患者入院后完善术前常规检查，拍摄患侧肩关节MRI及X线片。结合术前体格检查及影像学资料，告知患者手术方案及每种方案优缺点，尊重患者知情同意选择手术方案。

1.4 手术方式 所有患者均采用侧卧位，肩部后倾15°，外展35°～45°，用4.5 kg重物作患肢悬吊牵引。常规入路探查肩关节，首先明确LHBT病变情况。完成盂肱关节内操作后，切换入路，穿刺至肩峰下。清理肩峰下间隙，如肩峰前外缘及大结节存在撞击，则使用磨头将肩峰成形。观察肩袖肌腱撕裂口大小。适当内移肩袖足印区，用高速磨头进行新鲜化。对照组不对LHBT做任何处理，在大结节顶点置入2～3枚直径5 mm带线锚钉，将撕裂的肩袖肌腱直接缝合，锚钉之间间隔1cm以上。联合组采用单排锚钉结合“Chinese-way”技术：在结节间沟水平顺LHBT将其松解，同时向大结节后外缘原肩袖足印区转移，一般后移1.5 cm左右。在转位处打磨肌腱骨道，用于防止转位肌腱的滑移，增加固定效果。植入直径5 mm带线锚钉，使用“Lasso-Loop”技术缝合LHBT，同时将张力较大的肩袖组织与LHBT侧向桥接缝合，在移位固定的LHBT后缘1 cm外再植入1～2枚相同规格锚钉，缝合并确保肩袖肌腱完全闭合。缝合完毕后长头腱的远端均予以保留以保证LHBT的连续性。术中予控制性降压，血压维持在90 ～100/60 mm Hg。

1.5 术后康复及疗效评估 患者术后均在专业工作人员指导下行康复功能锻炼，即刻佩戴肩关节外展位支具，佩戴6周。第1天即开始行肩部钟摆样运动以及患肢远端的主动活动度训练等，术后2周开始行肩部各个方向的被动功能锻炼，术后8周开始肩部主动屈伸功能锻炼，术后12周行肩周肌肉力量训练。训练完毕后均对患肢肩关节行冰敷以减轻炎症反应。所有患者均按上述指导锻炼，防止关节二次损伤。

1.6 评分标准 应用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者术前、术后3d及末次随访患者的疼痛情况。应用Constant-Murley评分评估患者肩关节活动度，因术后早期肩部制动，故该评分从术后3个月开始。分别评估术前、术后3个月及末次肩关节功能情况。术前及术后常规行磁共振检查观察肱骨头位置及重建组织完整性，随访中同时观察患者是否出现Popeye畸形。

1.7 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行数据统计、分析。两组患者术后VAS评分及Constant-Murley评分与术前比较，采用单因素方差分析。两组之间各数据的比较，采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

43例患者术后随访6～24个月，平均(10.5±4.2)个月。两组患者切口均一期愈合，术后患者无一例感染。两组患者术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3dVAS评分显示联合组高于对照组(P<0.05)，但两组患者末次随访时VAS评分差异无明显统计学意义(P>0.05，见表1)。两组患者术后3d及末次随访VAS评分均低于其本组术前VAS评分，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。两组患者术前、术后3个月Constant-Murley评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但联合组末次随访Constant-Murley评分高于对照组末次随访Constant-Murley评分，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后3个月及末次随访Constant-Murley评分均高于其本组术前Constant-Murley评分，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。末次随访时对照组5例发生术后肩袖再撕裂，约占总人数的22.72%，联合组患者肩袖肌腱均愈合良好，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组手术前后VAS评分比较分)

表2 两组手术前后Constant-Murley评分比较分)

典型病例为一69岁男性患者，右肩部疼痛，活动受限加重1个月入院。入院时即伴有右肩疼痛及关节功能明显受限，诊断为右肩袖撕裂(Post分型：大型)。入院后完善检查后在全麻下行右肩关节镜下肩袖修补LHBT转位固定术。术中所见及手术前后影像学资料见图1～6。

3 讨 论

肩关节旋转袖由四部分结构共同构成[6]，除骨性因素外，其他结构的损伤是导致肩痛及关节不稳的常见原因。近年来，随着对肩袖损伤的深入研究，确诊率不断上升。关节镜下利用锚钉修复肩袖撕裂成为治疗的金标准。Mihata等[7]指出，在小、中型撕裂中，利用单、双排锚钉修复后，再撕裂的发生率差异无统计学意义；但对于大型以上的破口，单排锚钉修复肩袖的再撕裂率较双排锚钉高出20%。双排锚钉的使用在一定程度上增加了肩袖肌腱在大结节区域的接触面，提升了愈合率；但是，其缺点也较多，首先多组锚钉的使用不仅使足印区有效面积减少，而且较多线结残留在肩袖滑囊面，术后还可能引起肩部疼痛。其次，双排缝合技术张力过大，其绞窄效应阻碍撕裂处血供，不利于肩袖愈合[8-10]。

图1 术前3 d MRI示肩袖完全撕裂 图2 术中探查见LHBT连续性良好，无明显病变 图3 肩峰下间隙探查见后上方大型肩袖撕裂

图4 术中将撕裂的肩袖与LHBT侧向桥接缝合 图5 术中采用Lasso-Loop技术缝合LHBT 图6 术后3个月MRI示肩袖愈合满意

LHBT与肩袖组织关系紧密，其在肩部分为两段，其中结节间沟以上为关节内部分，被覆滑膜组织，间沟以外为其关节外部分。目前对LHBT的功能研究还不确切。Burkhead等[11]认为在正常情况下LHBT的生物学功能并不重要，仅仅是人类不完全退化的结构。Zhang等[12]认为关节镜下切断LHBT有助于缓解肩关节术后疼痛，且功能损害极小。近年来，越来越多的学者主张不切断肱二头肌腱。有报道称切断LHBT会降低10%～20%的前臂旋后和20%的关节外旋肌力[13]，在肩关节镜手术后会导致关节不稳和主动运动肌力不足。而保留LHBT能够更好的维持肩关节的稳定性，进而有效地防止术后肩周肌萎缩、维持肘关节屈曲和旋后，并可避免出现popeye畸形。

如何对肩袖撕裂患者中无明显病变的LHBT加以利用，值得进一步研究。和传统的腱切断术不同，“Chinese-way”技术利用了LHBT，在结节间沟处将其转移至冈上肌腱足印区进行固定，同时可以将撕裂的肩袖与长头腱桥接缝合。该术式的目的是对修补的肩袖肌腱保护性的减张，并可部分重建上关节囊。“Chinese-way”以往仅用于重建巨大不可缝合的肩袖组织。本研究将其应用于裂口3～5 cm的大型肩袖撕裂中，并将其与单纯的肩袖缝合做了对比。

传统的肩袖撕裂Post分型仅关注撕裂口大小，而一些大型裂口因撕裂时间过长、本身脂肪浸润严重、肌腱分层、清创后肌腱张力较大等因素，即使使用双排锚钉修复后再撕裂率仍较高。本研究采用的单排锚钉结合“Chinese-way”技术，将肱二头肌长头腱向后外转移固定于肱骨大结节，并将撕裂的肩袖组织桥接缝合。术中未破坏LHBT，保留了其基本血供，有利于其与周围组织的瘢痕愈合，无需担心愈合问题。在恢复肩-盂之间的正常静力稳定结构之后，其对肩袖组织的桥接、减张、部分重建上关节囊的效果也有利于减少肩袖的再撕裂。本研究结果表明联合组患者早期疼痛VAS评分高于对照组，这可能是前者早期被动牵拉了LHBT，受牵张的肌腱导致术后肩部疼痛。而随着随访时间的延长，联合组的VAS评分和对照组相当，而Constant-Murley评分较高。这说明联合组远期疗效优于前者。同时，联合组患者肩袖肌腱均愈合良好，而对照组有5例出现肩袖再撕裂，说明使用该技术修复肩袖可有效地降低再撕裂率。

综上所述，单排锚钉结合“Chinese-way”技术：(1)保留了肱二头肌长头腱的完整性，未破坏肩关节静力稳定结构；(2)减少了不必要的盂肱关节内操作；(3)简化了手术程序，转位后LHBT的桥接、减张、部分重建上关节囊的作用降低了肩袖的再撕裂率；(4)减少了耗材使用，降低了手术成本。其作为一种新型手术方式，操作简单，可以用于大型肩袖撕裂。本研究为小样本检验，有一定的随机性，临床推广尚需大样本的检验；且本次研究虽未切断LHBT，但如何在被动牵拉LHBT后减小肌腱张力，减轻术后出现的肩关节疼痛及肘关节伸直受限，仍值得探索。