以项目管理为导向的多学科实践活动在住院患者预防跌倒/ 坠床中的应用

张朋佳 赵思佳 姜金霞▲ 赵 刚 陆云霞 陶银霞

1.同济大学附属第十人民医院急诊科，上海 200072；2.上海市闵行区中医医院急诊科，上海 201100

据统计，住院患者跌倒是最常见的不良事件[1]，不仅影响患者预后和生活质量，同时还成为医疗纠纷的隐患[2]。有研究显示25%住院患者跌倒是可以预防的[3]，跌倒/坠床已成为医院管理者共同面临的焦点问题[4]。项目管理是现代管理的发展前沿[5]，某二甲医院将此理念应用于跌倒/坠床预防措施的落实中，各部门（医、技、护、后勤）按照项目管理的要求进行计划、组织、指挥、协调、控制和总体评价[6]，取得了较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

某二级甲等医院，全院共850张床位，选取2018年1月—2019年12月所有住院患者为研究对象。对照组：2018年1月—12月所有住院患者（37 279例），其中男18 602例，女18 677例，年龄（50.86±17.79）岁，采用常规跌倒预防管理；试验组：2019年1月—12月所有住院患者（39 411例），其中男19 683例，女19 728例，年龄（51.10±15.99）岁，实施项目管理。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 项目启动

组建“不倒翁”项目管理团队，以护理分管院长为项目总指挥，护理部主任为项目经理，护理教研室主任、医院安全管理委员会副主任、护理部副主任、综合保障部副主任、宣传科副科长、护理部秘书为主要组员。在项目总指挥的领导下，成立管理小组、实施小组及联络小组。管理小组由项目总指挥负责，督促实施小组工作进度，解决实施过程中出现的问题，确保质量持续改进；实施小组由项目经理负责，对每个项目内容的实施进行策划落实；联络小组由护理部秘书负责，各科室选派1名联络员（护士长）负责上传下达。

1.2.2 项目计划

按照项目推进5W1H（Why、What、Where、When、Who、How）分析法使用甘特图列出计划的执行时间、负责人员及目标，包括设计跌倒/坠床质量评分细则、基线调查、结果分析及拟定项目内容；2019年1月—12月实施项目实践活动；最后统计数据及比较分析。

1.2.3 项目实施

1.2.3.1 基线调查 查阅相关的文献，结合2015—2017年跌倒案例的根本原因分析，自行设计跌倒/坠床护理质量评分细则，分别对护士和患方/环境两个方面评价，由项目经理负责组织培训，统一检查方法和评分标准。2018年1月—12月，通过现场抽样检查法、实地调查法、现场访谈法收集资料，护理部抽查Morse跌倒风险评估量表[7]评分≥25分的患者390例，其中使用警示标示者168例，跌倒相关环境安全设施78例，汇总分析检查结果，存在以下问题：护士宣教措施落实率为66.2%，警示标识使用合格率为70.8%，患者自我防范措施落实率为74.6%，护士风险评估合格率为76.9%，环境设施安全达标率为80.8%，陪客知晓率为95.1%，药物知晓率为95.7%，疾病知晓率为96.1%，应急处置合格率为96.5%。

1.2.3.2 确立真因 召开项目管理团队会议，从柏拉图的累积曲线中找出影响问题的关键原因。①管理因素：预防跌倒的氛围不浓厚，全员参与意识不强；专题培训不足；高危患者告知不完善，医患双方责任划分不清晰；预防跌倒的激励措施不明显；未做专项督查。②人员因素：宣教缺乏针对性，形式单一。③环境因素：病区通道不能保持通畅。④患者因素：高龄患者居多；陪护人员依从性差。

1.2.3.3 方案实施 中文文献以“跌倒/坠床”“医院/住院”为检索词，英文文献以“fall/falls/falling”“hospital/hospitalized/hospitalization/inpatients”为检索词，遵照循证资源“6S”模型从上向下的原则[8]，计算机检索以下数据库：英国卫生与临床优化研究所（national institute for health and clinical excellence，NICE）、加拿大安大略注册护士协会（registered nurses association of ontario，RNAO）、PubMed、医脉通指南、中国生物医学文献数据库、万方、知网，检索时间为数据库建库至2018年12月31日。研究者筛选符合纳入标准的文献：与住院患者跌倒预防有关的指南、证据总结、系统评价，以最佳证据作为十大改进项目内容的循证依据。由护理部牵头在全院推广实施，项目管理团队制订具体实施方案[9-12]，包括开展时间、短期与长期目标、具体措施、监督、反馈与评价等，同时制订考核办法保证项目的顺利开展。2019年1月—12月项目开展情况见表1。

表1 项目管理实践活动内容与措施

1.2.4 项目质量监控

管理小组负责质量监控，每个月不定期组织4名组员进行专项督查，根据跌倒/坠床质量评分细则考核并数据汇总分析，召开项目管理小组会议讨论后续阶段的改进措施。同时每个月召开项目联络组会议进行专题汇报，及时改进存在问题，促进质量持续改进。

1.2.5 项目收尾

运用项目管理开展前的方法，项目经理对全院涉及科室再次收集资料，组织主要项目负责人对考查结果分类、汇总、归档，将项目管理实施前（2018年1月1日—2018年12月31日）与实施后（2019年1月1日—2019年12月31日）的数据进行统计学分析。

1.3 评价标准

根据跌倒/坠床质量检查结果和“二八定律”，以弱项指标作为本研究的过程观察指标：跌倒警示标识使用合格率（警示标识合格例数/统计周期抽查患者总数），护士风险评估合格率（风险评估准确例数/统计周期内抽查总例数），环境设施安全达标率（设施安全达标例数/统计周期内抽查设施总数），护士宣教措施落实率（宣教措施落实患者例数/统计周期内抽查患者总数），患者自我防范措施落实率（患者自我防范措施落实例数/统计周期内抽查患者总数）。跌倒结果指标的计算公式[14]：跌倒发生率=跌倒发生例次数/总住院人日数×1000‰（即每千住院患者日的跌倒发生次数），跌倒致2级及以上伤害发生率=跌倒2级及以上伤害例次数/统计周期内跌倒发生例次数×100%[15]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析。计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组跌倒/坠床临床过程指标比较

观察组护士宣教措施落实率、跌倒警示标识使用合格率、患者自我防范措施落实率、护士风险评估合格率、环境设施安全达标率高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组跌倒/坠床临床过程指标比较（%）

2.2 两组跌倒发生情况比较

观察组住院患者跌倒发生率、跌倒所致2级及以上伤害发生率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组跌倒发生情况比较（例）

3 讨论

3.1 协同共治，有效推进防跌倒管理

在跌倒的预防管理中，重点应是减少跌倒的次数和降低跌倒所致的伤害。尽管本研究中试验组与对照组的跌倒所致伤害率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），但跌倒发生率从0.094‰降至0.030‰（P ＜0.05），提示十大项目管理实践活动能有效降低住院患者跌倒/坠床发生率，对降低跌倒所致的伤害有一定积极的影响。Allan等[16]认为跌倒的发生与患者的疾病、生理、心理、所用的药物和周围环境等密切相关。医院职能部门多，行政管理和临床业务繁重[17]，项目管理理念有利于增加临床各部门和单元的沟通与交流[18-19]。协同治理本质上是通过具有同一目标的多元主体间的相互关系的协调，实现共同行动、联合结构和资源共享[20]，本研究在项目管理的结构下，基于协同治理的“绩效同构”“风险共担”的双效保障[21]，改变以往仅由护理部单个部门推进防跌倒工作的局限性，目标统一，分工清晰，资源共享，护理、医疗、康复、后勤等多学科各尽其责，最大限度在预防跌倒管理中发挥作用，有效解决管理难点，提高工作效率，加强预防跌倒的过程指标管理。

3.2 规范流程，提升防跌倒管理质量

项目小组各司其职，相互协助，各临床护理单元积极参与。分管院长、相关部门领导、护理部、科护士长及护士长积极参与跌倒预防的管理工作。领导明确相关人员的分工与职责，共同讨论制订并建立预防跌倒流程及制度。首先制订跌倒/坠床护理质量评分细则，管理小组采用“二随机一公示”的原则（每个月督查的时间和顺序随机，督查结果在食堂公示），及时问题汇总、原因分析、专项反馈，改进追踪，最终达到强化管理，提高项目执行力的目的；其次开展阶段性“130 d”无跌倒的评比活动和跌倒宣教微视频的拍摄。物质与形象激励有机结合，树立标杆，调动护士参与预防跌倒活动的积极性，运用激励手段使行为规范化和固定化，营造了全院参与预防跌倒的良好氛围；紧接着改进评估工具，PDA（personal digital assistant）[22]床边评估使评估结果变得更准确贴切[23]，正确评估是减少跌倒发生的前提[24-26]；最后进行跌倒专题培训，规范患者防跌倒管理流程，做到“评估-干预-再评估-再干预-评价”动态、持续改进式的跌倒管理。本研究纳入护士各项临床过程指标得到明显改善，提升了预防跌倒管理质量，保障了患者安全。

3.3 护患互动，加强患者自我管理水平

跌倒高风险患者列入医务人员交接班时的重点对象，并在住院患者一览表标注以提醒其他科室人员，确保了信息的有效沟通。其次完善跌倒/坠床风险告知书的制度，签订患者知情同意书能够在一定程度上引起患者及家属对跌倒预防的重视[27-29]，有利于增强他们对跌倒高危因素的了解和配合义务的依从性，改善并规范他们预防跌倒的行为。医护患共同参与签署告知书，共同防范风险，保证患方跌倒预防措施的有效落实。宣教专员运用Teach-back的健康教育方法，结合四部起床法和宣传手册，图文并茂，确保了护患双方沟通和知识转换的有效性。“无跌倒天数”倒计时牌，增强仪式感，引起护患双方的共同关注。每周一由病区主任和护士长邀请1例患者，医护患共同更换无跌倒倒计时牌，鼓励患者和家属共同参与到预防跌倒的管理中,提高医护患三方的风险意识。

通过“不倒翁”项目管理团队实施关于跌倒的多学科实践活动，促使跌倒/坠床防护措施的落实更加标准化、程序化，有效地降低了跌倒/坠床发生率和伤害等级。但实施过程中尚未形成集评估、预防、干预为一体的完整体系，在以后将加强对此方面的探索，相信项目管理应用于护理质量持续改进会是一种趋势。