老年患者膝关节置换术后并发症的发生与相关危险因素的分析

温志鹏 刘振林 谢伟雄 叶试南

( 云浮市中医院骨伤科 ， 广东 云浮 527300 )

平均每年进行的膝关节置换术(TKAs)超过60万次[1]。据估计，到2030年，对这一手术的需求将增加到673%，约为348万次[2]。在人口扩张方面，在21世纪的第1个10年期间，85-94岁的美国人增加了近30%，从390万增加到510万[3]。随着对社会生产的高速发展，人们能继续活得更久，将会增加所有年龄段的膝关节置换的需求，包括80岁及以上的人。我们感兴趣的领域涉及对80岁以上个体的这一不断扩大的部分进行评估和风险分层，这些人对TKA的需求增加，以提高他们的日常生活质量和功能。一般而言，随着人们年龄的增长，他们往往会有更多的临床合并症，服用更多的药物，并且其基础健康状况继发的外科手术风险更高，这可能使他们更容易发生术后并发症[4]。此外，人口老龄化的出现，术后并发症可以显著影响这些手术的愈合率及临床疗效[5-9]。本研究的目的是评估接受选择性TKA的80岁以上患者，并确定发病率的危险因素和术后死亡率。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本研究已经我院伦理委员会审批并同意，参加入选的所有患者均已知情并签署书面知情同意书。收集我院从2008年5月-2018年5月实施关节置换术患者，术前有肿瘤及2次手术者排除在外。

2 方法：收集及检查的指标，包括主要并发症，轻微并发症，术后30天死亡率，出血事件和非计划再次入院以及患者合并症。主要并发症定义为深部伤口感染，脑血管意外，肺栓塞，心肌梗死，拔管失败，脓毒血症和心脏骤停。次要并发症定义为浅表伤口感染，急性肾功能衰竭，深静脉血栓形成(DVT)，周围神经功能缺损，需要输血的出血事件和肺炎。

4 结果

4.1 一般资料：共收集到453例符合要求的患者，其中80-84岁患者326例(71.9%)，85岁及以上127例(28.1%)，男性208例(45.9%)，女性245例(54.1%)，体质量指数22.5±10.6 kg/m2,腰麻278例(61.4%)，全身麻醉175例(38.6%)，主要并发症140例(30.91%)，次要并发症244例(53.86%)，出血事件80例(17.6%)，非计划再次入院26例(5.7%)，术后30天死亡13例(0.28%)。

4.2 全部并发症、出血事件、非计划再次入院及死亡因素分析：从结果中可以发现，年龄85岁以上的男性且行全身麻醉的患者的次要并发症及出血事件的发生增多(P < 0.05)，COPD及CHF是患者非计划再次入院的主要合并症(P < 0.05)见表1。

表1 全部并发症、出血事件、非计划再次入院及死亡因素分析

4.3 主要并发症和次要并发症分析：主要并发症中脓毒血症、肺栓塞及心脏骤停所占比例相对较大，相对较少的是脑血管意外(1.55%)，而次要并发症中所占比例最大的是出血事件(15.45%)，其次为浅表伤口感染(12.58%)。见表2、表3。

表2 主要并发症患者病例数及所占比例

表3 次要并发症患者病例数及所占比例

讨 论

以往的研究表明，随老年患者的年龄增长并没有增加相关并发症的发生；然而，这些患者中有许多明显的临床合并症，使他们术后容易发生并发症[4]。我们对全院的数据库的回顾显示，与80-84岁的患者相比，85岁及以上的患者发生次要并发症的风险增加。接受全身麻醉手术的患者出现次要并发症的风险也增加，这与先前的研究证明全身麻醉下术后并发症发生的风险会更高[10]。

在本研究中，男性患者发生次要并发症或出血的风险降低。这与先前的研究形成对比，此前的研究显示，男性伤口感染率和整体并发症发生率较高，男女住院并发症无差异[11-12]。本研究结果显示，主要并发症中脓毒血症、肺栓塞及心脏骤停所占比例相对较大，相对较少的是脑血管意外(1.55%)，而次要并发症中所占比例最大的是出血事件(15.45%)，其次为浅表伤口感染(12.58%)。这可能是由于老年体质弱，基础免疫低下，对切口愈合时间长，愈合慢，易发生感染。需进一步研究，以阐明为什么老年男性与先前的研究相比，可以减少次要并发症和出血事件的发生率？一些研究报告接受全膝关节置换术(TKA)的老年患者的死亡率，但结果参差不齐[13-15]。在1项使用回顾性加拿大数据库的研究中，Kreder等人表明，80岁以上的患者住院死亡率为1.54%，与我们研究的术后30天内报告的结果为0.28%相比有一定偏差[16]。这可能是样本量较小(453 vs. 2104)使得在这项研究中的患者死亡率发挥了作用。Joshi等人在回顾了18名80岁以上的原发性TKA患者，5年时存活率为99.4%，接近我们报告的死亡率0.28%[17]。Belmar等人在90岁以上的患者中进行了15例原发性TKA，术后未报告患者死亡；然而，这个小样本量可能会对结果产生偏差[4]。我们报告的80岁以上患者死亡率为0.28%与之前一致，显示所有接受原发性TKA治疗的患者的总体30天死亡率为0.2%[18-20]。在选择性TKA之前，医生应该为具有依赖性功能状态的患者解释并做好增加的死亡率的准备。

接受选择性TKA的老年患者患有相对较高的并发症；患有COPD或CHF的患者更有可能经历非计划再入院。因此，在评估这些患者进行手术时，骨科医生应该了解这些高风险因素。如果外科医生在手术干预之前参与患者及其初级保健医生的共同决策，则可能会减轻许多这些的风险。