3种不同手术入路比较治疗髋臼骨折的临床疗效

徐应龙 戴 海 熊 杰 徐耀锋 黄彩丽 黄宗贵

( 南宁市第一人民医院创伤骨科 ， 广西 南宁 530022 )

髋臼骨折是高能量损伤导致的波及髋臼的关节内骨折。张英泽等[1]统计纳入Letournel-Judet分型共2905人，占成人骨盆环及髋臼骨折的20.23%，其中复杂髋臼骨折占比5.98%。髋臼骨折波及髋关节关节面，预后与术中的复位质量、固定效果关系密切。由于其解剖结构复杂、位置深在、周围重要组织多致骨折显露难度大，合适的手术入路会更好的显露骨折，降低术中组织损伤、减少手术时间及提高手术效果。前侧髋臼显露入路包括髂腹股沟入路、改良Stoppa入路，但均难以对髋臼后柱和四方体区进行理想的显露、复位和固定，必要时需要联合Kocher-Langenbeck(K-L)入路。近年来，我科采用经腹直肌旁入路治疗髋臼骨折取得了良好的效果。本研究回顾性分析2015年1月-2020年1月收住我科手术治疗的髋臼骨折患者资料，评价经髂腹股沟入路、改良Stoppa入路及腹直肌旁入路治疗髋臼骨折的有效性及安全性。报告如下。

临床资料

1 一般资料：纳入标准：2015年1月-2020年1月收住我科的髋臼骨折患者。排除标准：(1)陈旧性或病理性髋臼骨折患者；(2)开放性骨盆髋臼骨折患者；(3)需要联合K-L入路者；(4)具有其他合并症影响手术时机者；(5)存在手术禁忌证或不同意手术者。本研究共纳入56例，按照手术入路不同分为3组，改良Stoppa入路组21例，腹直肌旁入路组19例，髂腹股沟入路组16例，见表1。入院后根据髋臼骨折情况行胫骨结节或股骨髁上骨牵引，积极处理合并损伤，待全身情况稳定后再行手术，手术时机为伤后3-16天，其中改良Stoppa入路组为7.1(4-12)天；腹直肌旁入路组为10.3(5-16)天，髂腹股沟入路组为6.5(3-10)天。

2 手术方法：(1)改良Stoppa入路组。麻醉满意后，仰卧位，自脐下至耻骨联合上1cm切开皮肤及浅筋膜层至腹白线，纵向切开腹白线后钝性分离腹膜前间隙。拉开腹直肌，显露并处理“死亡冠”。然后打开髂腰筋膜，分别牵开腹膜外盆腔脏器及髂腰肌、血管神经等组织。根据手术需要显露相应骨盆部位。但该入路显露髂骨翼困难，必要时需要髂骨翼小切口辅助复位及固定。(2)腹直肌旁入路。麻醉满意后，仰卧位，于脐与髂前上棘连线中外1/3为始点向内下弧形达位于髂前上棘与耻骨联合连线中内1/3，逐层切开达深筋膜，显露腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹股沟浅环及其内容物，小心保护切口周围重要组织结构，于弓状线以上沿腹直肌外侧切开各层腹肌，牵开腹膜、盆腔组织及髂腰肌、血管神经，显露骶髂关节至耻骨联合整个半骨盆环。根据手术需要显露相应骨折部位，进行复位内固定。(3)髂腹股沟入路组。麻醉满意后，仰卧位，自髂嵴前2/3，沿髂前上棘止于耻骨联合上方约3cm，切开腹肌和髂肌附着点，向内侧剥离，同时向前分离至腹股沟管外环上方，解剖腹股沟管内容物及腹股沟神经，在耻骨联合上方切断联合肌腱和腹直肌鞘。牵开股神经、血管，显露前柱、四边体、耻骨支等结构。术中复位满意后，予重建钢板或空心钉内固定。

3 术后处理：术前30分钟预防性使用五水头孢唑林钠，连用时间不超过48小时；术后卧床，双膝下垫软枕使双髋屈曲以减小切口周围皮肤组织张力；术后常规放置创腔引流管，引流量<50ml时拔除引流管，一般不超过48小时；术后8小时开始抗凝治疗；麻醉复苏后即开始踝泵及股四头肌等长收缩锻炼，第3天开始使用CPM进行下肢关节被动功能锻炼，术后3周开始逐渐进行下肢关节主动功能锻炼；术后6周下床扶拐不负重活动，2-3周后部分负重，逐渐增加负重，术后12周实现完全负重；术后病情平稳后行骨盆正位X线片或薄层CT扫描检查，评价骨折复位情况。

4 评价指标：由1名骨科医生进行评价，1名专科护士搜集、记录相关指标。手术相关指标： 3种不同手术入路切口大小、手术时长、失血量(术中出血及术后引流之和)、住院时间(创伤骨科住院时间)、并发症，骨折复位质量；术后评价指标：骨折愈合时间，术后6个月、1年髋关节功能评分。评价标准：复位质量采用Matta影像学评估标准进行评估，在前后位、髂骨斜位和闭孔斜位上任意一处骨折最大移位<1mm为优，1-3mm为良，>3mm为差；随访采用改良的Merle D’Aubigne and Postel评分系统[2](包括疼痛、步行能力和关节活动度)来评价髋关节功能。

表1 3组不同手术入路组纳入患者基线指标

6 结果：28例均获随访，3组随访时间无差异(P>0.05)。在切口长度、手术时间上，腹直肌旁入路组小于改良Stoppa入路组，改良Stoppa入路组小于髂腹股沟入路组，3组差异有统计学意义(P<0.05)。腹直肌旁入路组失血量与Stoppa入路组相当，差异无统计学意义(P>0.05)，均小于髂腹沟入路(P<0.05)。术后评估骨折复位质量，改良Stoppa入路组解剖复位1例，满意复位6例，复位不良3例，优良率达70%；腹直肌旁入路组解剖复位3例，满意复位3例，复位不良2例，优良率达75%；髂腹股沟入路组解剖复位2例，满意复位5例，复位不良3例，优良率达70%，3组复位质量差异无统计学意义。3组入路手术患者住院时间、术后骨折愈合时间、6月及末次随访功能评分比较上差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组不同手术入路组临床相关指标

术后各组均出现肺部感染病例，其中改良Stoppa入路组2例，腹直肌旁入路4例，髂腹股沟入路组4例。髂腹股沟入路组有1例术后出现脂肪液化，伤口愈合不良，经VSD负压引流后伤口愈合。髂腹股沟入路有1例患者术后出现下肢深静脉血栓形成，予抗凝保守治疗，无肺栓塞等严重并发症出现。未出现感染、神经血管损伤、骨折不愈合等并发症。

表3 3组不同手术入路髋臼骨折患者临床指标比较结果

讨 论

髋臼骨折是创伤骨科最具挑战的骨折之一，其诊治效果与术中的复位效果密不可分。良好的复位需要正确合适的手术入路来显露。髋臼前入路主要有改良Stoppa入路、髂腹股沟入路及腹直肌旁入路。以往以来，髂腹股沟入路被认为是髋臼骨折前入路的金标准[3]，而近期一项针对北美创伤骨科会员的问卷调查结果显示，43%的创伤骨科医师喜欢髂腹股沟入路，而半数以上的受访者倾向于采用改良的Stoppa入路[4]。近年来，腹直肌旁入路解剖层次清晰，无复杂操作，对神经、血管牵拉少；显露区域广，能显露死亡冠，不横行切断肌肉等优势逐渐得到了骨科医师的青睐[5]。

髋臼骨折常合并颅脑损伤、胸部损伤，肺部损伤、其他部位骨折等，在手术时机的选择上均较无合并症者延后。由于髋臼骨折松质骨较多，血运丰富，愈合快，故手术时机宜早不宜迟。有学者认为伤后至手术时间48小时前或后无明显差异[6]，建议不能超过伤后2周[7]，最佳手术时机为4-7天[8]，过晚骨折复位困难，影响关节功能恢复。本研究中髂腹股沟入路组有1例合并严重胸部损伤，术后行髋臼骨折手术时间为第16天，术中出血多，复位困难。我们的经验，髋臼骨折最佳手术时机在7-10天，不超过2周。

本研究结果显示，髂腹股沟入路组切口长度、手术时长均大于另2组，而改良Stoppa入路组大于腹直肌旁入路组。骨折复位优良率、住院时长、骨折愈合时间、6个月及末次随访功能评分3组比较无差异。改良Stoppa入路组与腹直肌旁入路组失血量无差异，均小于髂腹股沟入路组。仇道迪等[9]研究发现"死亡冠"血管广泛存在, 改良Stoppa入路下发现该血管的发生率约为88.5%。本研究中髂腹股沟入路组中未出现“死亡冠”血管破裂出血，有2例需联合髂骨翼切口进行辅助复位固定，增加了切口长度、手术时间及失血量。陈晓等[10]Meta分析显示，改良Stoppa入路组在术后并发症、Matta评分上与髂腹股沟入路组无差异，其他术中、术后观察指标均少于后者。杜书军等[11-12]亦报道Stoppa入路比髂腹股沟入路治疗骨盆髋臼骨折具有明显优势。Bastain等[13]研究表明腹直肌旁入路的显露范围较改良的Stoppa入路明显增加(P=0.011)，且更有助于后柱螺钉的植入，故腹直肌旁入路在解剖学上较改良Stoppa入路治疗髋臼骨折更具优势。髂腹股沟入路[14-15]切口长，需解剖3个工作窗口，通过窗口对骨折块进行复位固定，术中损伤较大，出血偏多；其次该入路能很好的显露骨盆和髋臼的前方及髋臼内壁，但无法满意显露“死亡冠”，不能直视四边体骨折，更不能显露后壁和后柱，常常需要联合K-L入路处理后侧骨折。改良Stoppa入路[16-18]具有切口小，能直视下复位骨盆前环、髋臼前柱、四边体骨折并固定，伤口有一定延展性，但该入路不能显露关节面、髂骨翼，必要时需切断腹直肌，肥胖患者选择该入路需慎重，有膀胱损伤或下腹部手术史者属禁忌，该入路扩大显露范围可导致闭孔神经、血管损伤。腹直肌旁入路[5, 19-20]解剖层次清晰，操作简单，显露区域广，能显露死亡冠，不横行切断肌肉，对于髋臼骨折的显露、固定更具优势。而在减少术中出血上，胡争波等建议术中采取措施控制出血，其中腹主动脉介入球囊临时阻断术控制出血效果最佳，髂总动脉介入球囊临时阻断术效果次之，术中髂内动脉结扎术效果最差。临床上需根据术者及患者具体情况来选择应用。

文献报道[3, 14-15]髂腹股沟入路易出现腹股沟区血管神经、淋巴管损伤、股前外侧皮神经麻痹、深静脉血栓形成、伤口愈合不良、感染，增加腹股沟疝形成风险。本研究髂腹股沟入路组中有1例术后出现脂肪液化，伤口愈合不良；有1例患者术后出现DVT，予抗凝保守治疗，无肺栓塞等严重并发症出现。伤口愈合不良与术中牵拉相关，且患者合并糖尿病，术后血糖控制欠佳，术后第7天仍渗出偏多，颜色深黄，无脓性分泌物，遂予VSD负压引流，持续等渗盐水冲洗，1周后拆除见伤口初步愈合，换药干燥直至拆线。1例患者出现深静脉血栓形成，该患者有长期大量吸烟史，髋臼四边体骨折术中复位较困难，术中牵拉可能带来血管内膜轻度损伤，术后第2天出现肢体肿胀，B超提示股静脉近端血栓形成，不全堵塞，给予卧床制动、抗凝治疗，无肺栓塞等出现。本研究中3组均出现肺部感染病例，与受伤时合并胸部损伤相关，有1例急诊行胸腔镜手术止血，呼吸机，故髋臼骨折手术时机延后。改良Stoppa入路组和腹直肌旁入路组均无局部相关并发症。这与大部分学者研究结果相符合[17, 19, 21-23]。

综上所述，髋臼前方3组入路均是治疗髋臼骨折的有效途径，腹直肌旁入路和改良Stoppa入路损伤更小，手术效率更高，尤其是腹直肌旁入路，更有助于后柱骨折的复位和螺钉置入。选择手术入路需综合考虑骨折形态、术者对于各手术入路的熟悉程度、各手术入路下骨折复位固定技巧等因素。