远程嗓音评估与治疗研究进展

刘恒鑫 李朝阳 郝建萍

作者单位：1 中央民族大学 北京 100081

2 北卡罗来纳中央大学 美国北卡罗来纳州 达勒姆市 27707

1 引言

当人的音质、音高和音强与其年龄、性别、文化背景不符，因为嗓音问题影响日常需求时，可以说其存在嗓音障碍。嗓音障碍患者可能会表现出声音嘶哑、气息声、发不出声音、声带用力、声音颤抖、声音尖锐或过于粗犷等症状[1]。嗓音障碍按照不同的划分标准可划分为不同类型[2～4]。按照美国言语语言听力协会（american speech language hearing association，ASHA）的划分标准，嗓音障碍可分为器质性、功能性和心因性嗓音障碍。器质性噪音障碍又分为结构性和神经性。结构性是指因生理上喉部特征的改变引起的嗓音问题，如声带水肿、声带小结等；神经性是指由于支配喉部的神经系统受损导致的声带问题，如痉挛性嗓音异常、声带麻痹等。功能性噪音障碍是指生理结构正常，但由于不恰当的使用声带方式导致嗓音问题，如肌紧张性失声、声音疲劳等。心因性嗓音障碍指青春期失声、跨性别者的嗓音调整等[1]。嗓音障碍在24～34岁普通年轻人的流行率为6%[5]，在教师等易感人群中大幅上升[6，7]。

嗓音障碍的管理需要团队协作，包括耳鼻喉科医生和言语治疗师等内容包括嗓音的评估与治疗。嗓音评估的目的是判断是否存在嗓音障碍、分析嗓音障碍的病因、确定嗓音障碍的严重程度和治疗方案等内容[8]。临床上有效评估嗓音障碍包括以下方面：基于喉镜图像的检查、声学评估、听知觉评估和空气动力学评估。嗓音的喉镜检查可以看到声带的图像，根据声带的颜色、质感、形态、对称性等特点，医生可以准确判断嗓音障碍的病因，再提出治疗建议。言语治疗师在此基础上进行声学、听知觉和空气动力学评估，根据评估结果确定嗓音障碍的严重程度，给出相应的嗓音治疗意见[8，9]。嗓音治疗或直接改善声带运动，或间接改善对嗓音的认知、心理和物理环境。嗓音治疗方法包括喉部按摩法（laryngeal manual therapy）、呼吸训练、李斯德曼嗓音训练法（Lee Silverman voice therapy，LSVT）、嗓音功能训练（voice function exercises，VFE）、共鸣嗓音治疗（resonant voice therapy，RVT）和嗓音卫生教育等[10～18]。

我国的嗓音治疗起步较晚，缺乏成熟的线上治疗模式，但国家政策为远程嗓音治疗提供了可能性。2018年4月，国务院办公厅出台了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26号)，积极发展“互联网+医疗健康”，引入优质医疗资源，提高医疗健康服务与资源的可及性，为贫困地区医疗基础设施滞后、医疗资源匮乏，医卫人员流失严重等问题提供了解决方案。通信技术的发展也为远程嗓音治疗提供了更大的可能性，特别是第5代移动通信系统的加速应用，进一步推动远程医疗的快速发展[19，20]。

2 远程嗓音障碍的管理

2.1 远程言语康复

远程言语康复远程实践是指言语治疗师通过网络向患者提供言语语言及听力的评估、治疗和咨询[21～23]。远程言语康复分为同步视频和非同步视频两类，可以在学校、医院、大学、患者家庭或教师办公室等地实现[1，24]。

2.2 远程嗓音康复

远程嗓音康复从远程实践的概念细化而来，即言语治疗师通过网络向嗓音障碍患者提供嗓音评估和治疗。远程嗓音治疗分为同步和非同步两种形式，其目的和面对面嗓音治疗一样，希望通过治疗，提高患者的嗓音质量和生活品质[25]。通过对文献的梳理，笔者发现可以对以下嗓音问题进行有效的远程嗓音治疗：结构性嗓音障碍，包括声带小结、声带息肉等；神经性嗓音障碍，包括帕金森症、声带麻痹等；功能性嗓音障碍，包括肌肉紧张型嗓音障碍和嗓音疲劳等[26～33]，见表1。

除表1的描述外，远程嗓音康复也可对可能存在嗓音障碍的人群提供预防疾病的知识，如即将成为教师的大学生、记者等媒体工作者、教师等人群[34，35]。

2.3 远程嗓音评估

远程嗓音评估包括客观评估和主观评估，具体文献支持见表2。

39%有喉部问题的患者可以进行远程喉镜检查，影响喉部远程检查的重要阻碍在于实际实施喉镜检查操作的专业性[36]。一项研究描述了助手在患者身边操作喉镜，耳鼻喉科医生和言语治疗师在线上进行诊疗的案例[37]。喉镜检查是喉部嗓音评估诊断的金标准，没有基于客观喉镜图像的检查，无法得到确定的医学诊断。在理想的远程嗓音治疗中，治疗师可以获取病人频闪喉镜的检查结果，更好地进行嗓音康复治疗[38]。如果有声学评估和空气动力学评估，可以准确判定是否存在功能性嗓音障碍，但是不能判定嗓音障碍的病因。声学和空气动力学的部分指标可以通过仪器识别进行声音信号处理，给远程嗓音评估提供可能性[9]。远程评估帕金森病人的言语和嗓音障碍与线下面对面评估一样可信有效，包括音强、最长发声时间、音高、句子清晰度等方面的评估结果具有80%的一致性[28]。

一项研究总结了用机器学习自动识别嗓音障碍类型的指标和机器算法，机器识别提取的参数包括声学数据、梅尔倒谱系数、线性预测系数、离散小波变化及声门流量信号等，通过隐马尔可夫模型、支持向量机和其他机器学习技术，建立了自动识别嗓音障碍系统，需要进行大样本数据库研究[3]。线上评估的另外一种形式，即用手机录音，采用wav格式储存，治疗师用语音分析软件，如多维噪音分析软件（multi-dimensional voice program，MDVP）、Praat等进行处理分析，从中得出基频微扰值、振幅微扰值、噪谐比等指数[39]。线上嗓音评估工具，如基于手机端的Voice EvalU8可以获取患者的声学和空气动力学测评结果，用户使用时，在距离手机4 cm左右进行录音，该软件可以给远程用户呈现综合的嗓音评估结果[35]。

表1 远程噪音康复支持文献

表2 远程噪音评估内容及支持文献

在主观评估方面，可采用嗓音障碍指数量表（voice handicap index，VHI）和听知觉评估量表（consensus auditiory-perceptual evaluation of voice，CAPE-V）判定是否存在嗓音障碍[9]。如Grillo在远程评估中使用了VHI和CAPE-V等量表，但是暂时没有看到使用嗓音嘶哑评估表（grade，roughness，breathiness，asthenia，strain，GRBAS）进行远程嗓音评估的文献资料[35]。

2.4 远程嗓音障碍的治疗

常见的远程嗓音治疗方法有LSVT、VFE、RVT和嗓音卫生教育等方法[27，29，30，34，35]。表3汇总了实验性文献。

线上LSVT治疗适合于帕金森症的嗓音治疗，研究认为通过远程方式对帕金森病人进行LSVT治疗的效果和线下一致，线上治疗需要尽可能满足线下的特点，如强调治疗师和患者的互动，患者需要在治疗后进行课下练习，治疗过程要测量患者声音的音强/声压级和音高等指标参数[32]。除单独使用某一类治疗方法外，有研究综合使用了两种方法。该研究使用线上远程治疗的方式对11例马来西亚的帕金森病人进行嗓音训练，其训练方法结合LSVT和嗓音功能训练，结果发现患者的声音响度有显著提高[27]。Fu等综合使用共鸣嗓音治疗和嗓音卫生教育对10例患有双侧声带小结患者进行远程嗓音治疗，治疗后患者听知觉、声带功能、声学及生理参数等方面均有显著改善，对自己声音的感知也发生了积极变化[29]。Rangatathnam等[31]对两组原发性肌紧张性嗓音障碍患者分别进行远程嗓音治疗和面对面噪音治疗，通过气流发声练习后，两组患者听知觉评估及嗓音障碍指数评估均得到显著改善，在嗓音听知觉评估、声学评估指标上得到提高，两组的治疗效果一致，证明气流发声法在远程嗓音治疗的有效性。

远程嗓音治疗中，除了直接干预外，还有间接干预，主要集中在嗓音卫生教育方面，内容包括向患者普及嗓音健康知识，改变不良生活习惯及用嗓习惯，良好的生活习惯包括每日保证2000 cc的饮水量；减少油炸、辛辣、生冷食物的摄入；避免胃食道返流；建议患者远离过敏源。良好的用嗓习惯包括说话语速快慢适宜；不要运动时发声；要在自己合适的音域范围内发声等[30，31，34]。另外，也有通过远程方式进行咨询的案例，有患者因为担忧自己的声音而影响事业，治疗师和声乐治疗师（singing voice specialist）一起向患者提供了远程咨询；另一位治疗师也向喉切除患者提供了如何选择适当的热湿交换器（heatand moisture exchanger）的远程咨询[33]。

表3 远程噪音康复实验性文献总结

患者由于嗓音问题向耳鼻喉科医生或言语治疗师求助，言语治疗师在尽可能有喉镜检查的基础上对患者进行远程嗓音的声学评估、空气动力学评估、听知觉评估及嗓音障碍指数评估。根据远程评估结果，言语治疗师确定病人是否需要远程嗓音治疗，并建立患者的远程档案。与患者沟通确认远程治疗的目标、工具和治疗频率等内容后，可以采用有效的远程嗓音治疗方法进行相应的嗓音干预。

3 总结与展望

3.1 远程嗓音治疗的获益与不足

与传统嗓音治疗方式相比，远程嗓音治疗可以向偏远地区、不同语言文化背景的人群提供嗓音评估与治疗。很多患者由于距离医疗机构较远而无法获得相应治疗，或者由于信息有限、缺少专家、交通不便而无法前往医院或诊所，而远程的方式打破了地域限制，为患者增加了接受治疗的可能性。远程治疗也为专家直接面对患者、开展线上会诊提供了可能性。我国从事言语治疗的人员少，且集中分布在大城市的三级医院[40]，远程嗓音治疗可以缓解我国偏远地区言语治疗师不足的现状，为需要嗓音治疗的患者增加了接受治疗的机会。远程嗓音治疗更具性价比，时间更为灵活，更加节约成本[33]。远程嗓音治疗增加了患者对预定课程的依从性，患者在家即可完成有效的嗓音评估和治疗，也可以按照治疗师的材料反复练习，提高其参与治疗的积极性。第四，评估患者的感受是评价远程嗓音治疗的重要组成部分，远程嗓音治疗可以提高患者的满意度，缓解医患关系，从而提高患者的生活品质[29，31，32]。

开展远程嗓音治疗要保证网络视频和音频的稳定连接，网速的快慢和稳定性是前提。在视频网络延迟的情况下，可能对评估的准确性有一定影响。远程嗓音治疗评估中，很难通过远程的基于喉镜图像的检查结果获得更为客观的数据。远程嗓音治疗的目的是为了解决部分偏远地区患者的康复问题，但是当地网络连接是否普及、患者是否有基础的网络设备也是治疗师值得考虑的地方。除了难以保证有喉镜检查外，治疗方面也难以实现喉部按摩法进行嗓音治疗[17]，即使大部分的治疗方法，如共鸣嗓音训练、LSVT训练法可以通过远程的方式实现，但不是所有面对面的办法都适合远程治疗。

3.2 远程嗓音治疗的注意事项

患者的隐私性是重要问题。在选择同步的视频软件工具时，除了要考虑能够看到对方、共享屏幕、完成互动等特点外，还需要注意视频会议平台的选择和会议进入时的密码不向第三方公示，治疗师的视频会议地点没有第三人在场，如需对患者进行录音和录像，需要得到患者同意，并向患者说明用途和理由等。如果是专门针对远程嗓音治疗，其治疗记录和线下类似，需要有清楚的记录时间、治疗内容、患者表现、下一步计划等内容。如果是评估或出院记录，也应该如实记录。患者的档案、录制的音视频、治疗师发给患者的练习材料、嗓音卫生教育材料等内容的储存是否足够安全，是否有密码保护，都是需要注意的问题。

在广泛开展言语治疗前，应有相应的政策指导。美国言语听力协会对远程言语康复做出了相关规定，在疫情期间也完善了关于远程言语语言听力康复治疗中关于保险报销、隐私、治疗师的标准和培训等规定[41]。远程嗓音治疗需要治疗师有足够的临床工作能力，包括使用远程治疗工具、专业背景知识、调动患者积极性和准备嗓音治疗材料等[33]。我国对言语治疗、远程医疗的法律保障还有待完善，言语治疗师暂时还没有相应的职业资格认证，需要进一步完善与发展。

3.3 未来的发展趋势

远程嗓音治疗是一种新的康复治疗方式，一方面可以向患者提供同样专业有效的评估和治疗，节约成本；另一方面治疗师需要额外注意患者的隐私性，同时需要政策和通讯技术的保障。在远程嗓音治疗中，对治疗的研究较多，对评估的研究相对较少。今后的研究可考虑远程声学评估、空气动力学评估及听知觉评估的结果是否与面对面评估同样有效。

远程嗓音治疗与国家政策、治疗师的专业水平及科学技术的发展息息有关。国内相应的资源还有待全面发展。当前的远程通讯软件并不能完全满足言语治疗师的需求，在第三方线上同步软件、评估软件及记录内容的软件储存等方面，有很大的研究及发展空间。