精益医疗管理现状调查与分析：以广东省中医院为例*

——夏 萍 翟理祥 王桢钰 廖文静 郭 睎 袁秀琴 刘朝霞

精益管理(Lean Management)起源于日本丰田生产体系，是以创造顾客最高价值为出发点，强调减少浪费，提升效率，以需求拉升为基础的一种服务模式[1]。近年来，越来越多的医院应用精益理念和方法提升服务质量，改善患者体验，提高员工满意度，促进组织常态化健康发展，并延伸成为精益医疗管理[2-7]。广东省中医院(广州中医药大学第二附属医院)为了创新服务管理模式，于2006年引入精益理念，开展了一系列精益项目，服务质量得以持续改进[8-10]。本研究通过资料回顾和问卷调查，分析了该院精益项目开展与推进现状，以期为进一步完善精益医疗管理提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

(1)该院2013年-2018年开展并结题的394个精益项目基本资料。(2)于2018年10月30日-2019年1月17日对该院的大德路总院、二沙岛医院、芳村医院、大学城医院以及珠海医院5个院区参与精益医疗改善项目的员工进行现场问卷调查。调查对象纳入标准：①2013年-2018年向医院提交精益项目申报书的项目组负责人；②精益项目申报书中所列的项目组成员。排除标准：离职的项目组负责人或成员。

1.2 研究方法

(1)梳理精益项目基本资料。内容包括各院区的精益项目数、牵头科室、科室类型等。(2)问卷调查。课题组根据医院每年的精益项目列表，电话联系每个项目组负责人，约定好调查时间，由经过统一培训的调查员开展问卷调查。调查问卷通过多轮修改，经预调查后确定。问卷由客观题(现状调查)和主观题(精益医疗管理满意度)组成，主观题信度和效度分析克朗巴赫系数为0.973，因子分析结果良好。问卷调查内容包括：①人口学基本资料，包括年龄、性别、岗位、职称、受教育程度等；②精益医疗项目基本情况，包括精益项目数、项目改善内容、使用工具等13个题目；③精益医疗项目推进情况，包括有无可视化进度展板、有无项目成员碰头会、碰头会频率、A3报告更新频率等9个题目；④精益医疗管理满意度，包括精益培训、精益激励、精益文化3个维度共17个条目。精益医疗管理满意度调查采用Likert 5级评分法，从“很不满意”到“很满意”依次为1分～5分。得分越高，表明满意度越高。本研究将“很满意”和“较满意”视为满意。

1.3 统计分析方法

采用Epidata 3.0软件录入问卷数据，采用SPSS 21.0软件进行统计分析。采用频数和构成比对计数资料进行统计描述，采用均值和标准差对计量资料进行统计描述。采用Kolmogorov-Smirnov进行正态性检验，对非正态资料采用秩和检验, 两独立样本比较采用Mann-Whitney检验，多独立样本比较采用Kruskal-Wallis检验，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 调查对象基本信息

共发放问卷596份，回收531份，有效问卷505份，问卷回收率为89.09%，问卷有效率为84.73%。

505名调查对象中，大德路总院177人(35.1%)、芳村医院108人(21.4%)、二沙岛医院48人(9.5%)、大学城医院129人(25.5%)、珠海医院43人(8.5%)。调查对象年龄为20岁～55岁，平均(34.1±6.6)岁；女性373人(73.8%)，男性132人(26.2%)。从工作岗位看，医疗96人(19.0%)，护理283人(56.0%)，医技54人(10.7%)，药学56人(11.1%)，行政后勤16人(3.2%)。从职称看，初级职称200人(39.6%)，中级职称229人(45.4%)，高级职称76人(15.0%)。从受教育程度看，大专56人(11.1%)，本科310人(61.4%)，硕博139人(27.5%)。41人(8.1%)为精益医疗绿带，343人(67.9%)有意愿成为精益医疗绿带。精益医疗绿带指同时满足以下4项条件的人员：(1)全程参加为期4天～5天的脱产培训；(2)线上考试合格(满分100分，80分为合格)；(3)开展实施一项为期3个月～6个月的精益项目并取得预期目标；(4)通过认证。

2.2 精益医疗项目基本情况

2.2.1 项目开展情况 2013年-2018年，精益项目数逐年增加。5个院区中，精益项目数最多的院区是珠海医院(148项，37.5%)，其次为大德路总院(132项，33.5%)。全院共有150个科室牵头开展精益项目，牵头开展科室数最多的院区是珠海医院(54个，36.0%)，其次为大德路总院(44个，29.3%)。从科室类型来看，以临床科室为主(61.2%)，其次是职能科室(14.5%)、医技科室(12.8%)、窗口岗位(11.2%)、研究团队(0.3%)。从改善内容来看，以流程优化为主(58.4%)，其次是医疗质量(14.0%)、护理质量(10.9%)、运营效率(8.6%)、行政管理(2.5%)、药学质量(2.5%)、患者体验(2.3%)、后勤保障(0.8%)。从项目负责人来看，249名项目负责人中有89人(35.7%)主持过两个及以上项目。

2.2.2 精益医疗工具使用情况 表1显示，505人中，321人(63.6%)在发现问题时使用价值流分析，458人(90.7%)在分析原因时使用鱼骨图，375人(74.3%)在改善问题时使用PDCA，388人(76.8%)在组织保障时使用5S管理，411人(81.4%)通过现场观察来识别改善项目中的增值和浪费活动，304人(60.2%)通过现场观察和医院信息系统相结合的方式获取数据，160人(31.7%)表示项目改善过程中观察和采集数据频率为每月1次。

表1 精益工具使用情况

2.3 精益医疗项目推进情况

表2显示，505人中，342人(67.7%)表示建立了项目可视化进度展板；454人(89.9%)表示召开了成员碰头会，219人(43.4%)是每月开1次；174人(34.5%)表示A3报告更新频率为每3个月1次；417人(82.6%)表示项目达成了拟定目标；476人(94.3%)认为精益项目与科室目标一致；436人(86.3%)表示打算继续进行后期改善；289人(57.2%)通过院内OA了解精益管理动态；最有效的精益培训形式是精益学习沙龙(44.2%)，其次为精益项目现场辅导(19.6%)。

表2 精益医疗项目推进情况(单选题)

2.4 精益医疗管理满意度得分与影响因素

精益医疗管理评价得分为(4.49±0.56)分，精益培训、精益激励和精益文化3个维度的评价得分依次为(4.43±0.60)分、(4.55±0.57)分和(4.51±0.58)分。满意度最高的两个条目是条目13、12，满意度最低的两个条目是条目4、5(表3)。

影响因素分析显示，不同性别在精益文化满意度得分上的差异有统计学意义(P<0.05)，男性对精益文化的满意度要高于女性；是否是精益医疗绿带在精益激励满意度得分上的差异有统计学意义(P<0.05)，精益医疗绿带对精益激励的满意度得分要低于一般员工。不同院区、岗位、职称和受教育程度的调查对象对精益医疗管理满意度差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 精益医疗项目逐年增加，但项目推进仍面临一定挑战

在精益管理体系中，精益项目是主要载体[11]。本研究显示，参与精益项目改善的科室和人员每年递增，35.7%的项目负责人主持过两个及以上的精益改善项目，86.3%的人表示会对已完成的项目继续进行后续改善，这说明员工对精益改善的参与度较高，项目改善覆盖面较广，精益氛围浓厚。

表3 精益医疗管理满意度得分与分布情况

精益项目实施中，可视化进度展板建立、项目A3报告更新频率、项目组成员碰头会频率可反映出项目管控和改善推进的情况[12]。表2显示，有28.7%的项目未建立可视化进度展板，48.5%项目组成员碰头会的频率为每月1次甚至每3个月1次，65.0%的项目A3报告更新频率为每月1次甚至每3个月1次。这提示：随着精益项目逐年增加和员工参与积极性逐渐增强，通过动态推进能够及时管控精益项目的改善进度，提高项目执行力和交付质量。

3.2 精益培训体系初步建立，但培训普及性不理想

医院目前有6种不同的精益培训形式，精益医疗绿带培训是医院目前唯一的资质类培训。2015年-2018年医院共培养精益医疗绿带41人。调查显示，343人(67.9%)有意愿成为精益医疗绿带。这提示：精益医疗绿带已成为“精益人才”的一种象征，是精益实力的体现。表2显示，调查对象认为精益学习沙龙(44.2%)和精益项目现场辅导(19.6%)这两种培训形式比较有效。这两类培训是基础类培训，精益学习沙龙是由精益医疗绿带围绕精益理论和项目实施而开展的培训；精益项目现场辅导是精益导师(由精益医疗绿带担任)深入现场针对项目问题面对面辅导的方式。

此外，表3显示，精益培训的满意度得分是精益医疗管理中最低的一个维度，其中，条目4和条目5得分最低。进一步访谈得知，大部分培训在大德路总院开展，这对分院工作的医务人员不便利，另外，多数培训安排在上班时间，一线人员因工作繁忙无法参加。这提示：精益培训便利性还不够，培训时间和地点的选定需考虑各院区和培训人员实际，同时有必要建立基于互联网技术的精益学习培训平台，实现移动式学习，减少培训对时间和空间的限制，进一步提高培训综合质量和普及性。

3.3 精益激励机制初见雏形，但不同属性员工差异大

表3显示，精益激励的满意度得分是精益医疗管理中得分最高的一个维度。从医院层面看，医院为精益改善提供了展示交流的平台，有完善的精益管理办法。从科室层面看，科室管理者鼓励开展精益改善并给予支持。精益文化维度中的满意度前3的分别是条目13、15、14，说明医院层面、项目组内部和项目所在科室都已形成良好的精益改善氛围。条目13的满意度在17个指标中最高，说明持续改进的精益文化已逐渐深入人心。条目16的满意度在精益文化维度中较低，提示需重视跨部门合作的协同性。由于精益项目是典型的弱矩阵跨部门项目管理，项目负责人大多数是临床一线员工，如何更好地提升跨部门协作，激发改善意愿，发挥更大潜能是精益项目管理的关键。

满意度影响因素分析显示，精益医疗绿带在精益激励方面的满意度得分要低于一般员工，得分差异有统计学意义(Z=-2.86,P=0.00)。进一步分析发现，精益医疗绿带对条目9和条目11的满意度得分低于一般员工，其得分差异有统计学意义(Z条目9=-3.16，P条目9=0.00；Z条目11=-2.40，P条目11=0.02)。条目9和条目11分别反映了医院层面和科室层面的环境激励。这说明，相比于一般员工，精益医疗绿带对环境激励更为看重。这可能与精益医疗绿带受过较系统的精益知识和技能培训，对实现自身价值的环境因素有更高期待有关[13]。此外，男性在精益文化方面的满意度得分要高于女性，得分差异有统计学意义(Z=-2.86,P=0.00)。进一步分析发现，男性对条目15和条目17的满意度得分高于女性，得分差异有统计学意义(Z条目15=-2.58，P条目15=0.01；Z条目17=-2.58，P条目17=0.01)。说明女性对互助协作和全员参与更为看重，而男性则更注重自身发展。因此，医院在制定精益激励机制时要考虑个体差异，综合运用多种激励手段，建立起符合医院特点、时代特点和不同员工需求的开放性激励体系。

3.4 本研究局限

本研究以广东省中医院为研究样本，在精益医疗管理的测量指标上有一定局限性，尚未对精益领导力、系统协同等维度指标进行细分，有待下一步深入研究。