基于加速康复外科理念的乳腺良性肿瘤日间手术临床路径探索*

——李佳音 王清江 曾福安 杨文劼 朱 帅 盛伟琪*

临床路径(Clinical Pathway，CP)作为一种医疗质量管理新模式，可以通过规范医师诊疗行为起到缩短住院日、降低医疗费用、节约医疗资源的作用，最终使患者和医院受益，可在一定程度上缓解患者“看病难、看病贵”问题，提升患者就医满意度。

相比传统临床路径，由丹麦学者Henrik Kehlet在1997年提出的加速康复外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)理念，被称为“21世纪外科学又一重要里程碑”[1]。ERAS是指围绕循证医学证据，在患者围手术期采取一系列优化措施，从而提高手术安全性，减少术后并发症，减轻患者不适感，进而达到快速康复的目的。2007年，黎介寿院士及其团队首次将ERAS理念引入我国。结果表明，ERAS围手术期管理方案安全、有效[2]。费鸿翔等[3]围绕快速康复分别制定医师路径、护理路径、医技路径、管理路径、患者路径等主要路径束，形成了加速康复临床路径诊疗体系，在提高患者满意度的同时使医院实现了经济效益、社会效益双赢。本研究对上海市某三甲肿瘤专科医院基于ERAS理念的乳腺良性肿瘤日间手术临床路径实践进行探索，并与传统乳腺良性肿瘤手术患者进行比较，分析了医疗质量关键指标的变化。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

将该院2018年11月-2019年8月收治的乳腺良性肿瘤日间手术患者设为ERAS临床路径组，从进入路径的6 172例病历中随机抽取120例；同时，随机抽取2018年1月-10月收治的126例传统手术患者设为对照组。

1.2 路径标准

参考乳腺良性肿瘤日间手术操作规范，制定ERAS临床路径组入径标准：(1)第一诊断符合ICD-10：D24乳腺良性肿瘤疾病编码；(2)当患者合并其他疾病，但住院期间不需做特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入日间手术路径；(3)原则上ASA分级Ⅱ级及以下；(4)需经过术前麻醉评估。

排除标准：(1)诊断不明确；(2)急诊、危重患者；(3)合并其他重要脏器疾病，需进一步治疗；(4)诊疗过程中出现其他明显并发症、合并症；(5)患者非自愿，拒绝签署知情同意书。

出院标准：(1)PADS评分总分≥9分时，方可准予患者离院。PADS评分项目包括基本生命体征，活动能力，疼痛，术后恶心和呕吐，切口出血。各单项评分0分～2分，相加后总分10分为满分；(2)专科情况。患者体温正常，伤口愈合好，无积血、感染等，且没有需要住院处理的并发症。

1.3 临床路径束

围绕乳腺良性肿瘤快速康复诊疗体系，分别从医、护、技、患、管制定相应围手术期诊疗方案。

1.3.1 医师路径 结合ERAS临床路径理念，制定术前、术中、术后医师诊疗方案，规范诊疗行为。积极做好患者入院宣教并制定完善的康复方案，落实镇痛管理，提高患者依从性。

1.3.2 护理路径 护士负责对患者开展术前告知，实施个性化、差异化健康宣教，术后鼓励早期下床，出院后随访。在围手术期分别进行不同时期的静脉血栓风险评估及疼痛管理，以便及时干预。

1.3.3 医技路径 患者确定入组后，预约手术时间，在门诊进行术前检查，优化诊疗流程。

1.3.4 患者路径 结合医师路径束及护理路径束，使患者在整个围手术期充分知晓每日需做检查、治疗、注意事项及自身健康状况，降低患者的恐惧感，减轻其心理负担。

1.3.5 管理路径 在整个诊疗体系中，由医务处牵头，协调医疗资源并制定配套政策。实施全过程监管，及时获取临床路径入组和完成情况等医疗关键指标变化，纳入考核并定期反馈。

ERAS临床路径流程见图1。

1.4 观察指标

排除变异路径，收集患者医疗关键指标，包括平均住院时间、术前住院时间、平均手术时间、平均术中出血量、平均住院费用、平均床位周转次数、非计划二次手术例数、患者满意度等。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 22.0统计软件进行分析，组间比较采用t检验，检验水准P=0.05。

2 结果

2.1 医疗关键指标比较

ERAS临床路径组与对照组的手术时间与术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；但平均住院时间、术前住院时间、住院费用、非计划二次手术例数显著低于对照组，床位周转次数、患者满意度显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 退径情况

所抽取120例入径患者中，有3例患者发生变异，占2.5%。究其原因有二：一是患者病情发生变化，需进一步治疗；二是术后并发症导致超时，退出路径。

3 讨论

ERAS的核心理念是通过一系列围手术期处理措施及临床路径流程优化，尽可能降低手术治疗对患者生理及心理的影响，从而加快患者康复进程。相对传统临床路径模式，将日间手术临床路径与 ERAS 理念相结合更有利于日间手术患者的术后康复，推进日间手术进一步深入开展[4]，提高医院医疗服务能力，进而提升医院管理能力[5]。

图1 ERAS临床路径流程

表1 医疗关键指标比较

3.1 患者满意度提升

基于ERAS理念的乳腺良性肿瘤日间手术临床路径不仅有效地缩短了住院时间，降低了医疗费用，而且使患者及家属全面参与围手术期治疗，改善了患者就医体验，减少了手术所致应激反应，实现了快速康复，提升了患者满意度，有利于建立和谐医患关系。

3.2 医院效益提高

对医院而言，床位使用次数及周转率提升使有限的床位资源可以收治更多患者，资源利用更高效，不仅提高了医院运营效率，而且增强了学科影响力。平均住院时间及住院费用的降低也节约了医疗成本，实现了医院经济、社会效益“双丰收”。

3.3 社会资源合理使用

缩短住院时间是限制医保费用超标的有效方法[6]。ERAS临床路径优化了术前检查流程，减少了无效住院日，缩短了住院时间，有效地降低了住院总费用。合理的用药及科学的诊疗流程是限制药占比、降低医疗费用的有力措施，使社会资源得到了合理分配，实现了医院、患者、政府“三方共赢”。

3.4 未来发展方向

第一，ERAS临床路径顺应了新形势下医院发展要求，但在患者需要精准治疗方案的同时，也凸显出对医生医疗技术水平及医院管理水平的高要求，医生及管理人员对ERAS临床路径的重视程度也是影响因素。第二，随着医学各专科发展越来越精细化，未来必定有整合的ERAS-MDT团队，包括外科医师、麻醉医师、护士、药剂师、康复师、营养师、心理师等。第三，完整的诊疗体系需要有完善的、精确的信息管理系统，以有效对接不同路径束端口，形成闭环管理，信息安全也需持续改进。