我国医院持续改进研究的可视化分析*

2021-05-24马丽平

中国卫生质量管理 2021年4期

——王巍马丽平陈晔

医疗质量和医疗安全的持续改进是医疗服务质量管理和安全管理的重要组成部分[1-2]。本研究对我国1989年-2019年的医院持续改进相关文献进行可视化分析，以了解该领域的研究历史、现状、热点等，为今后工作方向提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究资料来源于中国知网(CNKI)期刊引文数据库的“医药卫生科技”全部期刊类型。检索策略为“关键词=持续改进(1989,2019)”AND“主题=医院OR主题=医疗机构”。共检索出中文文献1 088篇。去除学位论文、报纸、会议报道、采访等以及主要内容相似文献，最终纳入文献1 084篇。需要说明的是，由于我国第一轮等级医院评审于1989年启动，为了确保检索全面，故将检索起始年度设置为1989年。

图1 我国医院持续改进研究年度发文分布

1.2 统计分析方法

采用文献统计分析和可视化图谱两种方法：(1)文献统计分析即利用统计学方法对纳入文献的年度发文量、作者、机构等信息进行分析；(2)通过CiteSpace软件以动态多元化的可视化图谱展现领域内的研究结构和研究动向[3]。本研究将CNKI“Refworks”格式的纳入文献转换并导入CiteSpace 5.0.R1，Top N per slice(阈值)设置为50，Pruning(剪切方式)为Pathfinder法。

2 结果

2.1 发文趋势

文献数量的变化是衡量该领域研究进展的关键指标。1989年-2019年，我国医院持续改进相关文献数量总体呈增长趋势。从图1可以看出，1989年-2000年未有相关文献报道；2001年-2014年发文量稳步增长，其中2001年-2010年年均发文量为23.6篇，2011年-2014年平均发文量为84.75篇，此阶段研究数量获得了快速发展；2014年-2016年发文数量最多，2016年后呈下降趋势，但文献数量依然维持在较高水平。这表明我国医院持续改进理念已经融入日常工作中，形成了一定程度的研究规模。

2.2 作者和机构情况

对领域内的文献作者和机构进行可视化分析显示，作者和机构均以独立研究为主且相对分散，未形成显著聚集关系。

2.2.1 作者发文量最多的作者是南昌大学第一附属医院的乐爱平和中国药科大学国际医药商学院的杨大锁，其发文量Nmax=7。根据普赖斯公式，核心作者最小发文量M≈0.749×Nmax1/2,计算得M=1.98篇。本研究发文量≥2篇的作者仅占全部发文作者的13.1%，其余86.9%的作者均发表1篇。对文献作者进行CiteSpace聚类分析，形成了少数小型自然聚类。研究团队1以杨大锁、吴晓明为主，主要致力于通过内审、第三方审核或JCI等进行医院质量管理体系建设[4-5]；研究团队2以乐爱平为代表，研究方向为医院输血科持续改进质量体系建设[6-7]；研究团队3和4的代表人物分别为张振伟和王吉善，均主要致力于医院评审评价研究[8-10]。另外，亦有个别发文较多的核心作者，如刘庭芳、杜杏利等。

2.2.2 机构本研究纳入文献共涉及563家机构。发文量最多的为国家卫生健康委医院管理研究所和南昌大学第一附属医院，均发表8篇；其他发文量排名靠前的机构依次为中山大学附属第一医院(6篇)、华中科技大学同济医学院附属同济医院(6篇)、中国医院协会(6篇)、中国医学科学院肿瘤医院(5篇)、中国药科大学国际医药商学院(5篇)、南通大学附属医院(5篇)、北京医院(5篇)和北京协和医院(5篇)。研究机构以医疗机构为主，占91.1%，显著高于卫生行政部门、医院管理研究机构和高校、行业学会等，这在一定程度上说明我国医院持续改进工作在医疗机构贯彻较好。对研究机构进行CiteSpace聚类分析发现，各研究机构独立分布，跨省份和地区的合作较少。

2.3 基本知识框架

通过可视化分析得到由492个节点、985条连线组成的关键词共线图谱。分析发现，1989年-2019年我国医院持续改进研究领域热点关键词前10位依次为持续改进(652次)、质量管理(203次)、PDCA循环(133次)、护理管理(117次)、医院评审(100次)、医院感染管理(69次)、医院管理(39次)、品管圈(25次)、药事管理(24次)和临床路径(22次)。这表明持续改进与医院质量管理、PDCA循环、护理管理、医院评审、医院感染管理等密切相关。

2.4 主要研究方向

运用LLR算法在关键词共现网络基础上对关键词进行聚类分析，以探究我国医院持续改进的主要研究方向。共形成49类聚类，其中，除“持续改进”外，前6大类聚类分别为质量管理、护理管理、PDCA循环、药事管理、医院感染管理、医院管理。本次聚类的Q值为0.68，平均Silhouette值为0.449 7，聚类结果较好地反映了研究的真实情况。各聚类的Silhouette值(范围0～1)越大，表明此聚类的同质性越好[11]。

2.5 研究主题演化及前沿

通过构建时区图和突现词知识图谱，探讨我国医院持续改进研究领域的主题演化过程和发展方向。从图2可以看出，持续改进研究首先聚焦在质量管理体系建设方面，而后陆续开展了ISO 9000标准体系以及医院护理、院感、评审和药事等方面的研究。

图2 1989年-2019年我国医院持续改进文献研究主题突现情况

3 讨论

3.1 我国医院持续改进研究发展趋势

从图1可以看出，我国医院持续改进研究发展大体可分为2001年-2014年的增长期、2015年-2016年的稳定期和2017年-2019年的下降期3个阶段。1989年-2000年无相关文献，这可能与我国医院建设处于起步阶段，行政部门和医院管理重心在基础设施建设和基本能力达标等方面有关[12]。

(1)增长期(2001年-2014年)。共有相关文献575篇，占纳入文献总数的53.04%。上世纪90年代末到2004年，我国等级医院评审工作暂停，医院管理缺乏强有力抓手，质量管理缺乏预防性和前瞻性[1]。为此，原卫生部医政司首次提出建立我国医疗质量保障和持续改进体系[1]。ISO 9000族质量标准体系研究在该阶段逐渐进入公众视野，与之相关的发文数量日趋增多[13]。政策及标准的出台促使医院进行持续改进内涵建设。2005年-2011年，《医院管理评价指南(试行)》(卫医发〔2005〕104号)和以“患者为中心”“持续改进”为理念的第二轮等级医院评审，全面促进了我国医院护理管理、病案管理、医院感染管理等领域持续改进研究的发展。

(2)稳定期(2015年-2016年)。此阶段我国医院持续改进相关文献数量处于较高水平，两年共发表文献239篇，平均119.5篇/年。第二轮等级医院评审中，医院开展了全方位的持续改进工作，逐步形成了常态化、程序化管理[14]。

(3)下降期(2017年-2019年)。2016年后，持续改进研究数量进入下降期，但仍维持在较高水平,平均发文量90篇/年。文献数量的下降可能与各医院逐渐进入发展稳定期，持续改进项目已日趋完善有关，这符合事物发展与扩散原理[15]。另外，新版评审标准尚未颁布，一定程度上影响了医院对于持续改进研究的热情。

目前，我国医疗服务还面临着诸多问题，如基层医疗服务能力相对不足；感染性疾病病原学诊断水平仍较低；重症医学质量安全仍有待进一步提高等[16-17]。因此建议各医院管理者应转变观念，建立系统性思维，重视以问题为导向的质量持续改进。同时，国家相关部门应尽快出台新版评审标准，强化医院持续改进意识，促进我国新一轮医院持续改进工作开展。

3.2 持续改进研究在护理管理领域开展较多

分析关键词共现知识图谱和聚类知识图谱发现，继质量管理后，我国持续改进理念在护理管理领域中融入较好，相关研究开展较丰富。这可能与我国护理队伍壮大，且护理人员发表论文总量有所提高有关[18]。1989年-2019年，护理管理领域相关研究约有307篇，占总纳入文献的28.32%。文献主题涉及护理质量提升、专科门诊管理体系构建、危急值管理和护理岗位管理等。但发表文献中，国家级核心期刊发文数量较少，仅占护理纳入总文献的7.81%，且重大课题研究较少，不能起到行业引领作用。这在一定程度上说明该领域研究水平相对较低。因此，护理领域持续改进仍需进一步挖掘。建议院校在护理学专业中增加科研课程，特别是基于护理大数据的分析课程[19]；同时各医院也应高度重视护理人员科研教育与在职培训，通过制定激励政策等提高其科研积极性。

3.3 质量管理工具促进持续改进

本研究结果显示，“PDCA循环”出现133次，是排名第3位的热点研究，也是继“持续改进”“质量管理”和“护理管理”后的第4大聚类。2011年，我国《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》(卫办医管发〔2011〕148号)引入PDCA循环理念[20]。为了满足评审要求，医院需将PDCA融入日常管理工作中。但同时也应拓展其他管理工具，如根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)、六西格玛管理、失效模式与效应分析(Failure Mode and Effect Analysis,FMEA)及精益管理理念等。建议相关部门加强质量管理工具的宣传和推广力度，逐步提高工具应用要求；医院定期开展持续、周期性的培训，并通过组织比赛等方式激发员工学习热情。