腹腔镜微创手术治疗对胃穿孔患者术后并发症、胃泌素及胃肠功能恢复的影响分析

祝江涛

胃溃疡为消化性溃疡病临床发病率较高的一种疾病类型,其中发生率较高的并发症为穿孔,约占消化性溃疡手术病例的21%,是因为胃酸及胃蛋白酶对胃壁黏膜的自身消化造成［1］。突发上腹剧烈疼痛,进展板状腹为主要的临床表现,穿孔后直径一般较大,无保护性反应,所以较短时间内就可表现为严重急腹症,需要紧急处理［2］。由于保守治疗存在着一定的盲目性,有时会贻误最佳手术时机,增加了各种并发症发生的可能性。因此,手术治疗仍是胃溃疡穿孔的主要疗法,而选择合适手术方法至关重要。胃溃疡局部切除以胃溃疡为中心梭形切除包括溃疡在内的局部胃壁组织,不破坏胃壁的正常解剖形态,保护了胃功能。而溃疡修补术则针对于溃疡面积较大或者伴恶性梗阻患者,可以弥补上述治疗的不足。因此在早期多以传统的开腹手术进行治疗,而随着微创技术的不断进步,腹腔镜手术的成熟性,在腹腔镜下行局部切除术可以实现微创治疗的目的。本研究观察腹腔镜微创手术治疗对胃穿孔患者术后并发症、胃泌素及胃肠功能恢复的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年10月～2020年10月收治的胃穿孔患者66例,根据随机数字表法分为对照组及试验组,每组33例。对照组男20例,女13例；胃溃疡病程0.5～3.5年,平均胃溃疡病程(2.0±0.6)年；年龄32～75岁,平均年龄(43.6±10.7)岁。试验组男21例,女12例；胃溃疡病程0.5～4.0年,平均胃溃疡病程(2.2±0.7)年；年龄33～73岁,平均年龄(42.7±10.2)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准［3］符合胃穿孔诊断标准；符合手术指征可以耐受手术,知情同意接受手术；入组后经术前宣导并经医学伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准［4］既往腹部手术史；胃穿孔时间较长(>12 h),考虑腹腔粘连严重；血液系统疾病、未控制糖尿病、活动性结核及免疫疾病活动期；术前评估考虑胃癌穿孔可能性大；伴肠梗阻肠管明显扩张；精神或法律上残疾；伴有严重的代谢和内分泌疾病；心肺肝肾等脏器严重合并症难以耐受手术者。

1.3 方法 两组患者均接受术前评估与术前访视,患者对即将接受的手术情况熟知并完成各项知情同意书的签署工作,常规禁食水,实施全身麻醉,常规消毒。对照组患者实施常规传统的开腹穿孔修复术：切口部分选择上腹部正中长度约为 10 cm,切开皮肤分离组织,进入腹腔,进入胃内确定穿孔位置,根据患者的情况进行胃溃疡修补术或者切除术,并进行准确的手术,切除后,常规留置引流管引流。

试验组患者实施腹腔镜微创手术：对患者实施气管插管,协助其取头高脚低仰卧位,于脐部边缘做小切口,以方便建立人工气腹,置入Trocar和腔镜对患者的腹腔进行探查,在左上腹锁骨中线即右肋骨下放入Trocar作为主操作孔和辅操作孔,清除胃内容物后,抽干净腹腔积液,以便准确的找到穿孔位置。根据患者的情况进行胃溃疡修补术或者切除术,用生理盐水冲洗干净腹腔,放置引流管。

两组术后均进行常规抗感染,胃肠减压,给予患者营养支持,术后5～7 d 拔除引流管。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组患者的胃肠功能恢复指标,术前、术后3 d的胃泌素水平与VAS评分,术后并发症发生率。胃肠功能恢复指标：腹痛腹胀消失、肠鸣音恢复、首次排气、首次排便、首次进食时间。VAS评分标准：0～10分,分数越高代表疼痛感越强烈。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的胃肠功能恢复指标比较 试验组患者的腹痛腹胀消失、肠鸣音恢复、首次排气、首次排便、首次进食时间明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组术前、术后3 d胃泌素水平与VAS评分比较 术前,两组患者的胃泌素水平与VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)；术后3 d,两组患者的胃泌素水平高于本组术前,VAS评分低于本组术前,且试验组患者的胃泌素水平高于对照组,VAS评分低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者的胃肠功能恢复指标比较(,h)

表1 两组患者的胃肠功能恢复指标比较(,h)

注：与对照组比较,aP<0.05

表2 两组术前、术后3 d胃泌素水平与VAS评分比较()

表2 两组术前、术后3 d胃泌素水平与VAS评分比较()

注：与本组术前比较,aP<0.05；与对照组术后3 d比较,bP<0.05

2.3 两组术后并发症发生率比较 试验组患者术后发生1例(3.03%)尿潴留,并发症发生率为3.03%；对照组患者术后发生2例(6.06%)感染、1例(3.03%)胃肠功能紊乱、3例(9.09%)尿潴留、1例(3.03%)肠梗阻,并发症发生率为21.21%。试验组患者的术后并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=5.121,P=0.024<0.05)。

3 讨论

胃溃疡局部切除术适用于<2.5 cm的胃溃疡穿孔且不伴幽门梗阻或者恶性溃疡穿孔患者。而溃疡修补术则可以弥补上述缺点与不足,可以对患者较大面积的溃疡实施手术,且效果佳。在常规传统的开腹手术中,因为较早应用于临床,其有效性与安全性已经获得了临床的广泛认可,但是随着经济技术水平的发展,人们对疾病治疗的要求也随之升高,不再局限于仅要求治疗效果,对于恢复的过程,疼痛的多少也有着较高的要求［5-7］。近些年来,腹腔镜适应证和手术范围不断扩大,越来越多的被成功应用于急腹症的处理。宋伟等［8］自1990 年首次报道了腹腔镜消化道溃疡穿孔修补术,以其微创性、直观性及不断成熟的操作技能,使其适应证和手术范围不断扩大,而并发症和术后恢复方面比开腹手术更具优势。

腹腔镜手术能从各个方面减少手术操作对腹腔内脏器的刺激,其安全性和有效性与开腹手术无差别,对于胃溃疡穿孔患者是一项安全的应急措施,使手术对胃肠道功能的抑制作用降到最低,更加有效的降低腹肌紧张导致寻找和显露胃溃疡部位的困难程度,因此对于机体的相对刺激性较小,减轻了机体产生的应激反应,更加有效降低了术后膈下脓肿和腹腔残余肠间脓肿的发生,而更少的术后并发症则更有利于术后胃肠道功能的恢复,帮助患者实现加速康复［9］。操作技术的提高和腹腔镜器械的改进,获得的疗效也日渐突出,使得腹腔镜应用于胃溃疡穿孔的治疗也更为广泛。

本研究中,试验组患者的腹痛腹胀消失、肠鸣音恢复、首次排气、首次排便、首次进食时间短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。术后3 d,两组患者的胃泌素水平高于本组术前,VAS评分低于本组术前,且试验组患者的胃泌素水平高于对照组,VAS评分低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。试验组患者的术后并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。考虑由于腹腔镜视野广、不受操作空间限制、定位准确、探查更彻底,冲洗腹腔更容易。腹腔镜手术创伤小,术后患者疼痛较轻,使用镇痛药物较少,患者可较早下床活动,有利于胃肠功能恢复、肛门排气。腹腔镜手术切口小,术中切口发生污染可能性小,术后切口感染发生率较低。胡加文［10］研究中指出,选择胃溃疡并发胃穿孔患者为研究对象,分为常规组(开腹修补手术)与观察组(腹腔镜胃穿孔修补术)。结果显示,观察组术后排气时间(61.5±14.2)h、肠鸣音(13.06±4.00)h均短于常规组的(85.1±16.6)、(31.06±5.90)h；术后 36、72 h,血清胃泌素水平(47.3±9.3)、(66.2±10.3)ng/L高于常规组的(42.4±6.5)、(58.1±10.4)ng/L；常规组术后切口感染8例(11.8%),腹腔脓肿9例(13.2%),肠梗阻7例(10.3%)；观察组术后切口感染1例(1.3%),腹腔脓肿1例(1.3%),肠梗阻1例(1.3%)。观察组术后并发症发生率低于常规组,差异具有统计学意义(P<0.05)。但是腹腔镜对于术者与医院的要求更高,所使用的费用也相对较高,因此术前应当对患者进行准确的术前评估,在保障治疗效果的同时,更易被患者接受。

综上所述,在胃穿孔患者中实施腹腔镜微创手术治疗,可明显加速患者胃肠功能指标的恢复时间,提升机体内胃泌素水平,减轻术后疼痛,减少术后并发症的发生,效果理想。