静力递增型伸屈肘矫形器治疗创伤后肘关节僵硬的疗效观察

龙青燕 巨积辉(通讯作者) 朱海波

(1 苏州瑞盛康复医院骨与关节康复科，江苏 苏州 215104；2 苏州大学附属瑞华医院手外科)

肘关节创伤后容易发生关节僵硬，使上肢活动受限，给患者的工作、生活和学习等带来极大不便。改善肘关节活动度，提高患者的日常生活能力是康复的最终目标。传统康复治疗可以改善肘关节活动度，但对于肘关节骨折后，或者肘关节僵硬时间长的患者，传统康复治疗效果仍有限。我们于2017年1月-2018年11月期间，对创伤后肘关节僵硬的20例患者在传统康复治疗的基础上，配合我院自行设计制作的静力递增型矫形器治疗，疗效显著，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2017年1月-2018年11月期间在我院住院的40例创伤后肘关节僵硬患者作为研究对象。用统计表数字法随机分为观察组和对照组，每组20例。2组一般临床资料无显著性差异(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)根据诊断标准[1]诊断为创伤后肘关节僵硬，患肢为单侧；(2)未经正规康复治疗，病程为3个月-10个月；(3)骨折断端稳定牢靠，对位对线良好；(4)无合并神经损伤，无关节骨性僵直；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)治疗不能完全配合者；(2)骨折断端或伤口未愈合；(3)有其他严重疾病不能耐受康复治疗者；(4)年龄<18岁或者年龄>60岁。

表1 2组一般资料比较

2 干预方法：对照组完成传统康复治疗。(1)蜡疗，肘关节，浸蜡法，30min/次,1次/d，加强肘关节周围组织温热作用，促进血液循环。(2)超声波治疗，肘窝，移动法，3MHz，0.2W/cm2，10min/次，1次/d，软化挛缩关节囊或挛缩肌腱组织。(3)中频脉冲电治疗，电极对置于肘关节两侧，频率2KHz等幅正弦交流电，电流强度以患者耐受量为限，30min/次，1次/d，软化肘关节两侧副韧带，促炎症吸收。(4)手法治疗，由康复治疗师对患者进行关节松动和肌肉牵伸，根据骨折愈合或者骨折内固定情况进行关节囊的牵拉、关节囊内的滑移、长轴牵引，肘关节屈、伸牵伸等，患者无痛或轻度疼痛下进行，30min/次，1次/d，改善肘关节活动度。(5)冰敷，肘关节，15min/d，手法结束后进行，减少炎症渗出；(6)主动运动，让患者逐步进行肘关节屈、伸及前臂旋前、旋后等主动运动，根据患者肌力状况进行肌力练习，使患者肌力逐渐增强，2-3次/d。观察组完成上述传统康复治疗后，选择我院自行设计制作的佩戴静力递增型伸肘矫形器(图1)和(或)静力递增型屈肘矫形器(图2)。矫形器的制作及使用方法如下：(1)静力递增型伸肘矫形器制作：采用低温热塑板材料分别在上臂及前臂塑成，开口朝向后侧的“U”形上臂托与前臂托，上臂托与前臂托之间由高温板材关节和支条连接，做成双幅式肘关节铰链，铰链的角度通过调节装置调整且可锁定。紧靠鹰嘴近、远端增加两条拉力装置，从而达到伸位牵伸肘关节的作用。(2)静力递增型屈肘矫形器制作：采用低温热塑板材料分别在上臂及前臂塑成，开口朝向前侧的“U”形上臂托与前臂托，上臂托与前臂托之间由高温板材关节和支条连接，做成双幅式肘关节铰链，上臂托与前臂托之间两侧增加弧形滑行轨道装置调节且可螺丝锁定，从而达到屈位牵伸肘关节的作用。患者可自行调节拉力装置，控制在轻度疼痛范围内，待疼痛感减轻或消失后可再调节搭扣(或螺丝)，继续增加肘关节伸直(或屈曲)度数以不出现手指发麻为依据。一般佩戴矫形器20分钟左右，可取下矫形器休息5-10分钟，逐渐延长佩戴时间。静力递增型伸肘矫形器，可利用夜间睡觉时间进行佩戴，每天佩戴总时间6-8小时，支具师每周评估牵伸效果，视情况决定调整关节盘角度；静力递增型屈肘矫形器在日间间隔佩戴，每天佩戴总时间2-4小时。

前面观

前面观

3 评价方法与指标：治疗前和治疗3个月后，量角器测量患者肘关节伸屈主动关节活动度(active range of motion,AROM)，采用Mayo肘关节功能评分[2](Mayo elbow performance score，MEPS)系统评价患肘关节总体功能，主要包括疼痛(45分)、关节活动范围(20分)、稳定程度(10分)、日常功能(25分)等。其中≥90分为优，75-89分为良，60-74分为可，<60分为差。

5 结果

5.1 2组患者伸屈活动度治疗前后比较：治疗前2组肘关节伸屈活动度无显著性差异(P>0.05)；治疗后，2组肘关节伸屈活动度均明显提高(P<0.01)，且观察组优于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者伸屈活动度治疗前后比较

5.2 2组患者MEPS评分治疗前后比较：2组治疗前MEPS评分无显著性差异(P>0.05)；治疗后，2组MEPS评分较治疗前均有明显提高(P<0.05)，观察组优于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 2组患者MEPS评分治疗前后比较

讨 论

肘关节骨折处理难度较大，既要求牢固的固定骨折以保证骨折良好复位和愈合，又要求有一定的功能锻炼来减少肘关节僵硬发生的可能性。为了避免术后骨折移位或再次骨折，在功能锻炼方面还是偏保守。加之肘关节结构的特殊性，是异位骨化及骨化性肌炎的好发部位。多种原因导致肘关节骨折术后关节僵硬的发生率远远高于其他部位[3]。Morrey[4]等人发现，肘关节屈伸只需100°(30°-130°)，前臂旋转角度内外侧各50°，即可满足日常生活需要。创伤后肘关节僵硬治疗分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗中，康复治疗可在一定程度上改善僵硬关节的功能，并且使部分病人免除手术。手术治疗一般应用于经非手术治疗无效的肘关节僵硬病人[5-8]，手术与否还与病人肘关节功能、病人自身意愿以及手术医生偏好有关[9]。手术存有一定并发症和风险，肘关节开放松解术后并发症包括尺神经症状和病变、肘关节不稳、异位骨化、血肿等[10-11]。

为了进一步提高康复治疗效果，本研究对40例创伤后肘关节僵硬患者随机分成2组，观察组在传统康复治疗的基础上，配合我院自行设计制作的静力递增型伸屈肘矫形器治疗；对照组仅行传统康复治疗，2组进行了对比研究。结果显示2组肘关节伸屈活动度和MEPS评分均具有显著差异，且在使用静力递增型伸屈肘矫形器过程中无并发症。研究表明，静力递增型伸屈肘矫形器对创伤后肘关节僵硬关节伸屈活动度及肘关节功能改善具有促进作用。创伤后肘关节的僵硬与关节周围软组织的挛缩有密切的联系，主要是关节囊、韧带、肌腱、筋膜等的挛缩，是多种因素共同作用的结果。关节周围的软组织具有黏弹性的特点，当关节稳定、骨折愈合，应用矫形器牵伸软组织，使组织产生塑性变形，治疗软组织挛缩具有很好的效果[12,13]。Taylod等[14]研究表明突然的载荷导致组织的撕裂，而很少发生塑性变形。逐步增加的载力使组织发生塑性变形，产生组织的重建和延长。蠕变和应力松弛都可以产生塑性变形，矫形器类型不同，基于的原理不同。动力矫形器基于蠕变的原理，蠕变是在一定的载荷下发生连续的形变，蠕变需要的时间更长，有产生组织撕裂的风险。静力矫形器基于应力松弛的原理，应力松弛是应变量维持不变，应力随着时间的延长逐渐降低的现象，应力松弛能让组织纤维重排和组织长度增加。而静力递增型矫形器在静力矫形器的基础上，利用应力松弛原理，并逐渐递增改善关节活动终末端角度，来达到牵伸效果。静力递增型矫形器让软组织发生塑性变形的效果优于动力矫形器和静力矫形器[15]。矫形器与物理治疗相配合治疗关节僵硬效果良好[16]。蜡疗和中频脉冲电治疗、超声波治疗可起到改善患肢局部血液循环、减轻疼痛、消炎消肿、软化疤痕、松解粘连的作用，为运动治疗创造有利的条件。手法治疗和主动运动相结合，有利于松解因损伤、手术剥离、内外固定引起的瘢痕挛缩和肌腱韧带短缩,可有效地缓解疼痛和改善关节活动范围[17-20]。冰敷有利于减少肘关节周围软组织炎性渗出。我院自行设计制作的静力递增型伸屈肘关节矫形器，制作注意点：静力递增型伸肘矫形器的两关节铰链轴点连线需与肱骨内外髁连线一致，考虑肘关节提携角，使其更符合人体功能解剖。静力递增型屈肘关节矫形器，在上臂托与前臂托之间两侧增加弧形滑行轨道装置，让拉伸力始终垂直于作用臂，避免在拉伸过程对肘关节产生额外的挤压力。佩戴注意事项：在佩戴矫形器过程中，观察手指远端血运情况，如果出现发紫、麻木，取下矫形器休息。矫形器使用禁忌证，包括外生性骨疣、关节不稳定、不稳定骨折、急性炎症、关节有骨性结构的增生、阻挡、卡压而造成的肘关节活动受限等。优点：轻量小型、便携、制作成本低、可长时牵伸，通过调节拉力或螺丝即可达到最佳的力度维持关节的最大活动范围。患者无痛苦，穿戴方便，无创伤，舒适，透气，能够较好改善关节功能，在轻松中起到治疗作用，无并发症。缺点：我院自行设计制作的静力递增型伸肘关节矫形器，在患者佩戴过程中，需要专业人员定期评估，定期调整关节盘的伸直角度，患者个人不能自行调整。我院自行设计制作的静力递增型屈肘关节矫形器，在患者佩戴过程中，调整关节盘的屈曲角度，需双手操作螺丝固定。

本次研究样本量较少，肘关节功能障碍仅观察了3个月，未随访长期关节功能障碍的效果。尚需进一步开展更大样本量的研究，纳入更多相关疾病。