中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白在新生儿窒息急性肾损伤的早期诊断价值

冯骁，田维敏，陈凌，赵红缨

急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是围产期窒息最常见的并发症之一，AKI是新生儿的危急重症，其病死率及致残率均较高[1]。目前AKI的诊断主要采用2012年KDIGO(Kidney Disease Global Outcomes)指南的诊断标准：(1)48 h内血肌酐升高超过3 mg/L(26.5 μmmol/L)；(2)过去7 d血肌酐升高超过基线的1.5倍；(3)尿量<0.5 mL/(kg·h)，超过6 h以上[2]。但是，由于新生儿的特殊生理特点，指南推荐的指标用于评价新生儿AKI均存在很多问题，比如通常采用的少尿的标准[尿量<0.5 mL/(kg·h)]不足以作为新生儿尤其是早产儿AKI的敏感指标[3]，出生早期新生儿血肌酐反映的往往是母体的肾功能[4]。因此，寻找早期、敏感的诊断指标对于治疗新生儿AKI尤为重要。

中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是一种相对分子质量为25 000的一种耐受蛋白酶的分泌型多肽，是近年来发现的作为诊断AKI有价值的生化标志物[5]，有报道显示在重症监护病房中，NGAL作为一项诊断AKI的生化指标有着较高的应用价值，并可以作为患者死亡率较好的预测指标[6]。但对于脐血、外周血及尿液NGAL在新生儿窒息引起的AKI的系统研究报道较少，本文旨在对于新生儿窒息引起AKI的脐血、不同时间点的血、尿NGAL的检测，并对比血肌酐进行分析，系统阐述NGAL在新生儿窒息AKI早期诊断中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2018年1月至2019年12月我院产科出生，新生儿科收治的窒息新生儿72例，其中轻度窒息48例，重度窒息24例。将窒息新生儿分为AKI组27例和非AKI组45例。两组患儿在性别、胎龄、出生体质量方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准 参照2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组发布的《新生儿窒息的诊断专家共识》。即轻度窒息指1 min Apgar评分≤7分或5 min≤7分，伴脐动脉血pH<7.2;重度窒息指1 min Apgar评分≤3分，或5 min≤5分，伴脐动脉血pH<7.0[7]。AKI的诊断采用2012年KDIGO指南的诊断标准[2]。

1.3 纳入标准 (1)符合窒息和AKI的诊断标准；(2)足月(37～42周)新生儿；(3)家属签署知情同意书。

1.4 排除标准 母亲有肾脏疾病、患儿生后7 d内应用过肾毒性药物及先天泌尿系畸形。

1.5 研究方法

1.5.1 标本收集 新生儿娩出后立即抽取脐带血2 mL，并在第1，3天取股静脉血2 mL，标本室温静置2 h，3 000g离心15 min分离血清，生后第1，3天尿液5 mL，3 000g离心15 min分离上清，以上标本均置于-80 ℃冰箱保存待检。

1.5.2 标本检验 脐血、外周血NGAL及尿NGAL用双抗体夹心法酶联免疫吸附试验测定，试剂盒由武汉华美生物工程有限公司提供。尿NGNL检测结果用尿肌酐修正，以尿NGNL/尿肌酐表示。血肌酐和尿肌酐由我院临检中心Roche P-800快速生化检测仪检测。

2 结果

2.1 两组脐血NGAL水平比较 AKI组脐血NGAL水平为(117.3±27.7)μg/L，高于非AKI组(67.2±19.3)μg/L，差异有统计学意义(t=3.572，P<0.01)。

2.2 两组血NGAL、尿NGAL/尿肌酐、血肌酐水平比较 AKI组生后第1天、第3天血NGAL及尿NGAL/尿肌酐均高于非AKI组，差异有统计学意义(P<0.01)。生后第1天，AKI组血肌酐与非AKI组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，生后第3天AKI组血肌酐水平显著高于非AKI组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组血NGAL、尿NGAL/尿肌酐、血肌酐水平比较

2.3 新生儿窒息后AKI的AUC值 脐血、生后第1天血NGAL、尿NGAL对于新生儿窒息后AKI均有早期诊断价值(最佳截断值分别为97.5 μg/L、119 μg/L、58 μg/L)，且均优于血肌酐。见表3。

表3 脐血、血NGAL、尿NGAL/尿肌酐、血肌酐预测新生儿窒息后AKI的AUC值

3 讨论

新生儿窒息是造成5岁以下儿童死亡的主要原因之一[8]，窒息可可以导致多器官损伤，其中肾脏损伤发生率及死亡率均较高，新生儿AKI的患者在成年后有患慢性肾病和高血压的风险[9]，因此，早期识别并进行干预尤为重要。但是，目前临床上判断AKI的主要标准是尿量和血肌酐，但是由于新生儿期的特点，尿量和血肌酐往往不能准确的反映肾脏损伤的情况，如血肌酐在48 h内反映的是母体水平，不适合用来评估新生儿的肾功能，本研究结果显示，生后第1天AKI组与非AKI组血肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，因此，血肌酐测定不能早期诊断新生儿AKI。故临床上需要早期出现的，敏感性和特异性高的生物学标志物来早期、准确的预测新生儿肾损伤，进而早期干预并改善患儿的预后。

NGAL是AKI最早表达的蛋白之一，能够介导炎症反应，且与调节免疫反应、抑制细胞凋亡等过程相关[10]。NGAL参与胚胎肾脏发育及肾损伤后肾脏的修复过程[11]。NGAL在缺血性相关AKI的肾小管上皮细胞中大量表达，并可以促进肾小管上皮细胞的修复[12]。报道称，缺血性肾损伤小鼠血NGAL和尿NGAL表达均增高，且尿NGAL浓度取决于血NGAL的浓度[13]，NGAL对慢性阻塞性肺疾病并发AKI有较好的诊断价值[14]，NGAL可以作为经皮冠状动脉介入治疗后造影剂诱发肾病需要透析治疗的指标[15]。对窒息新生儿的一系列研究显示，脐血NGAL浓度的检测可以作为判断围产期窒息的重要标志物之一[16]，外周血对窒息后AKI诊断的敏感性为88.9%，特异性为95%[17]。

本研究结果显示，我们将窒息新生儿是否出现AKI分为AKI组和非AKI组，对比两组资料显示，AKI组脐血、外周血及尿NGAL水平均高于非AKI组，可以说明脐血、外周血、尿NGAL水平的变化均与新生儿窒息AKI有相关性，测定脐血、外周血、尿NGAL水平均可以提示新生儿窒息后肾损伤的发生。我们对于新生儿血肌酐检测提示，生后第1天，AKI组血肌酐与非AKI组对比，差异无统计学意义，而AKI组脐血及生后第1天外周血、尿NGAL均比对照组升高，因此，推论测定脐血、外周血、尿NGAL水平相对血肌酐检测，能更早的反映新生儿窒息肾损伤的发生。我们通过对脐血、生后第1天血液及尿液NGAL测定与生后第1天血肌酐的ROC曲线分析显示，在生后第1天内，相对于血肌酐，测定脐血、生后血液及尿液NGAL水平对于诊断新生儿窒息后AKI有着更好的诊断价值。其中，外周血NGAL检测对于新生儿窒息后AKI的诊断有较高的敏感度及特异性，其诊断价值稍优于脐血及尿NGAL，而测定脐血NGAL能更早的反映新生儿窒息后AKI。

综上，脐血、血清、尿NGAL与新生儿窒息后AKI有相关性，测定脐血、血清、尿NGAL水平有助于早期诊断新生儿窒息后AKI，进而早期干预与治疗，避免肾功能恶化，对于减少新生儿死亡率及减轻患儿后遗症，有一定的临床应用价值。