病区药房283 例发药差错原因分析及防范措施

仲 益

（泰州市姜堰中医院病区药房 江苏 泰州 225500）

病区药房是医院的一个重要窗口，病人住院每天离不开用药，正确调配药品能保证患者的用药安全，一旦发生调配差错，直接影响临床治疗，严重者能威胁患者的生命，同时影响医院的社会效益和经济效益[1-2]。因此，药师在实际工作中，应对工作高度重视，尽可能避免差错事故的发生。现对我院2019 年9 月—2020 年9 月登记在册的科室内发药差错283 例进行分析，总结出原因并提出相应的整改措施，现总结如下。

1.一般资料

选择我院2019 年9 月—2020 年9 月科室内在册登记的发药差错为研究对象，对于发生差错的类型、时间进行总结，并进行差错原因进行分析，针对差错原因制定相应解决对策。

2.结果

2.1 调配差错发生的时间

从调配差错发生时间来看，2019 年9 月—12 月的发生率最高，其次是2020 年1 月—3 月，再次是2020年4 月—6 月，发生率最低的是2020 年7 月—9 月，见表1。

表1 不同时间调配差错发生情况

2.2 按差错类型可分为

从差错类型上来看，发生率最高的是数量错误，所占比例高达30.39%，其次是品种错误，所占比例高达20.85%，再次是产地错误、规格错误、剂型错误、核对差错、分包机差错、退药原因错误，所占比例最低的是科室发错，所占比例为1.06%，见表2。

表2 差错类型分布情况

3.错误原因分析

3.1 药物因素

（1）数量错误：1）病区药房发药量大，处方格式为药品名称、规格、产地、数量、金额、库位码。如果发药不注意力不集中，容易看窜行，导致发药数量错误，还有新药品的包装不一，有的四支装，有的六支包装，在发药时由于工作量大，处方多，容易算错，导致数量错误。2）实习学生刚开始进入临床，对药品的包装还不熟悉，带教老师也没认真检查，导致数量错误。3）有些为了增加工作量，将长期医嘱和临时医嘱分开来打印，这样在发药时容易导致数量上的加错。4）我院长期医嘱口服药采用全自动分包机，与人工分包，提高了工作效率，但调剂差错时有发生，分包机有时发生窜包、多包、漏包的现象，这也是导致数量差错的一个原因。

（2）药物名称不同包装相同，作用完全不同导致品种调剂错误，如注射用盐酸倍他斯汀和注射用比拉西坦，在发药时容易导致品种错误。

（3）一品多规的药品都容易发生调配差错。如注射用帕瑞昔布钠（扬子江）20 mg 批号192008011，注射用帕瑞昔布钠40 mg(南京正大天晴)批号200911，注射用帕瑞昔布钠40 mg 批号CH6260，药房工作人员 在发药时不注意看药品计量很容易发生剂型差错。

（4）作用相同或相似的药品容易发生核对错误，如门冬胰岛素30 与门冬胰岛素，两者都是能降血糖，但作用时间和维持血药浓度的时间是不相同的，用药的时间也不相同，一旦发生差错，延误病人的病情，更严重的会危及病人的生命。

（5）发出药品与处方剂型不符的，如将红霉素眼膏发成红霉素软膏，如将乙酰半胱氨酸雾化溶液发成乙酰半胱氨酸泡腾片。将布地奈德鼻喷雾剂和布地奈德吸入溶液错发。

（6）由于病区药房品种繁多，有些货架是摆放几个系统的药品，同时有些药品的外形和包装相似，如注射用兰索拉唑和注射用多索茶碱的差错率是比较高的。

3.2 药师原因

（1）由于药师的业务水平不高，对药学知识不熟悉，不能严格按照标准操作规程工作，导致发药差错。

（2）由于住院药房相对发药集中在上午九点到十一点半，工作量大，人员少，容易发生发药差错。

（3）药师没有高度的责任心和良好的工作习惯，上班接听电话，和同事闲聊，粗心大意，注意力不集中，凭印象发药，这是最容易发生差错的原因，日常医疗活动中工作量较大且任务繁琐，很容易导致药师在工作中产生疲劳情绪，这就会对药品的配发质量产生直接影响，除此之外，药师心理状态和生理状态较差就会导致药物应用缺乏有效性，而工作时外界环境干扰也会导致药品出现应用差错，无法满足现代医药行业的需求，尤其是临床诊疗知识的缺乏，会导致药师在进行用药指导时缺乏理论引导，这就会导致实际用药出现差错或疏漏。另外药房中的药剂人员如果没有严格遵循相应的操作规范，建立完善的配方制度，这也是导致用药差错的主要原因，而在日常工作中责任心不强，这些都是导致药师出现差错的主要原因[3]。

3.3 环境因素

由于病区药房只有两个窗口，一边是负责发出院带药和麻精药品，另一个窗口负责病区的发药，窗口人员比较多，声音嘈杂，电话声音此起彼伏，无理取闹的病人引起愤怒的情绪，容易让发药人员受外界环境的干扰，心情烦躁，工作比较混乱，不能严格按照“四查十对”来进行规范操作，导致多发，少发，错发药品的现象。

3.4 护理人员因素

部分药物需要有护士辅助患者用药，而护士在用药时需要对药品进行准确调配并核对患者的基本资料，如果护士的用药工作出现疏漏，就会导致患者在用药时出现错误状况，或者是在进行药物调配时出现配伍禁忌，引发各种不良后果[4]。

3.5 医生因素

医生在与患者交流时，没有完全理解患者的病情，例如患者存在过敏史，但医生并未询问，故而在用药时导致患者出现药物过敏现象。除此之外，医生在进行药物剂量、用法、用量和给药途径等指标的书写时，由于用法用量在进行电脑输入时出现错误，导致调剂人员对药物产生误解，这种状况也会导致用药差错事件的发生。在现代科技的支持下，医学研究的步伐也在不断加快，新型药物推陈出新会导致部分医师在对某些药物进行应用时，没有了解新型药物的用法用量和配伍禁忌，导致药物在应用时存在盲目性和主观性，影响患者的实际用药效果。

4.防范措施

4.1 建立健全各项规章制度

药房要建立健全岗位责任制，明确审核、调配、复核、发药的岗位职责，调配发药时严格执行“四查十对”制度。健全病区退药管理制度、交接班制度、效期管理制度、差错管理制度。

4.2 加强药师管理

（1）药师在药品调剂中起决定性的作用，加强药师的业务能力的提高是降低调剂差错的关键性的因素。每周组织药师业务知识的学习，定期邀请相关专家和经验丰富的药师进行专题讲座，了解新药品的信息，强化业务知识的学习，做到理论联系实际，为防止差错打下坚实的基础[5]。每月质控会组织分析讨论当月发药差错的原因，通过不断地强化，减少发药差错的发生。

对年轻药师 每月一次三基考试，督促其掌握药品的基本知识，并应用到实际工作中，避免差错事故的发生。同时要组织药师学习药学相关的法律法规，

（2）合理排班，促进同事间的良好合作，优劣互补，规避差错风险。同时根据药房取药的高峰点，实行弹性排班，将上班的人员集中在高峰期上班，以避免因疲惫、超强度、超负荷工作引起的发药差错。

4.3 加强药品管理

（1）利用库位码系统管理药品对注射剂、片剂、外用药、麻醉药品按照作用及使用频率对所以药品实行编码，药品编码与药品一一对应，药品位置相对固定，在调配药品时根据库位码的顺序进行发药，避免漏发药品及重复发药。在给货架补充药品的药师，要有丰富的工作经验和较强的业务能力、对药品的用途、种类、包装以及药品的基本信息比较熟悉才能从事相应的工作。药品库位码不能随意更改，新药添加库位码在药房信息板上随时通知。每月一次药房质控会对发药差错进行分析，对易发错的药品加上警示牌。

（2）每月质控会上抽取30 个容易出错的品种，每日早上实行监盘，任务到人，对盘点有误的品种及时查找原因，与临床科室及时联系，纠正错误，保证病人用药安全，防止医疗事故的发生。

（3）对科室退回的药品进行专人负责，责任到人，对病区退药单尽量在医嘱单上减，对病区退回的药品上货架时实行双人核对，核对无误后去方可上架使用。

（4）对分包药品以及零配的药品的管理，药品分包机实行专人固定操作，添加药品时双人复核后加入药盒，对包好的药包仔细核对，防止窜包、漏包、多包。对零散的调配药品每日检查登记，防止过期药品的发出。

总之，住院药房是医院的形象窗口之一，服务于全院的住院患者，预防发药差错的任务任重而道远，药师工作繁重又责任大，这就要求药师要有责任感和事业心，要从他人错误中汲取经验教训，以全心全意为患者服务为宗旨，不骄不躁，多学习新的知识，充实自己，不断提高自己的业务水平，严格按照标准操作规程，杜绝差错事故的发生。