电子喉镜下咽喉部异物探取3369 例分析

楚 铜，魏 峻，翟海瑞

（上海中医药大学附属普陀医院 上海 200062）

咽喉部异物为耳鼻喉科的常见急症，大多数咽异物在首次就诊时能够顺利取出。但仍有不少病例，受局部解剖，患者配合程度等诸多因素影响，容易造成诊疗困难或者漏诊，引发医患纠纷或延误病情[1]。近年随着电子喉镜的推广以及技术的日渐成熟，这一问题得到了很好的解决。电子喉镜具有放大功能，图像直观，操作方便，无辐射，患者痛苦小，并发症少等优点。本次研究对自2018 年1 月1 日—2020 年7 月2 日因咽喉异物在我院耳鼻喉科行电子喉镜检查的患者的临床病例进行回顾性分析，探讨总结其中操作技巧特点及体会，希望能对今后的临床工作起到借鉴作用。

1.资料与方法

1.1 临床资料

统计2018 年1 月1 日—2020 年7 月2 日因咽喉异物来我院就诊的患者，对有明确异物食入史，病程0.5 h ～60 d 不等，且经口咽检查及间接喉镜检查未能发现异物，于我院耳鼻喉科行电子喉镜检查者3369 例，年龄12 ～120 岁，平均年龄52.5 岁。采用Excel 软件进行筛选分析统计。

1.2 操作方法

均取仰卧位，肩颈部稍垫高。从鼻腔宽敞侧的下鼻道或中鼻道导入电子鼻咽喉镜（2018 年1 月1 日—2019 年12 月20 日间使用日本产FUJINON 富士能4400 型，镜体直径4.9 ～5.2 mm；2019 年12 月20 日后使用宾得EPK-3000 型，操作镜带孔道直径4.9 ～5.2 mm，检查镜不带孔道直径3.5 ～3.6 mm），依次仔细检查鼻咽，咽侧壁，扁桃体下极，舌根部，会厌谷，梨状窝及环后区。发现异物后观察异物性质，形状大小及嵌顿方位。选用活检异物钳，从活检孔置入活检钳，钳头伸出电子喉镜0.5 ～1 c m，打开钳口并调整钳口方向直至于异物长轴垂直，夹取异物，监视器下监控，将异物连同镜体一同退出。对于较大异物，预估难于通过后鼻孔或鼻腔者，退至口咽时暂停，由助手协助用枪镊经口直视下取出，或由患者自行吐出。

2.结果

（1）经电子喉镜发现并且成功取出异物1443 例，占总数42.87%。其中以位于舌根会厌谷间隙异物最多，为762 例。鼻咽部最少仅见1 例。其中2 例患者见两异物。见表1。

表1 异物部位分布

（2）经电子喉镜未发现异物者共计1926 例，占总数58.23%。根据喉镜报告其中未见明显异常者1395 例。见明显损伤者共计214 例。

（3）发现可能因异物食入导致急性会厌炎或杓区肿胀者18 例。抗炎消肿治疗后咽痛及异物感消失者14 例，复查喉镜者4 例，但均未见咽部异物。

（4）发现咽喉部与异物食入无明显相关性病变者共计162 例，其中以会厌囊肿最为常见，为100 例。见表2。

表2 与异物无关咽部病变分布

（5）发现鼻腔及鼻咽部病变共计65 例。见表3。

表3 鼻咽部病变分布

（6）经喉镜未发现异物者，结合病史高度怀疑食道异物者，于我院行喉部CT 检查者，发现食道异物56 例。

3.讨论

咽喉部上大下小呈漏斗状，凹陷皱襞较多，从而导致细小尖锐异物容易嵌顿。由于咽喉部黏膜的感觉神经为人体内脏感觉神经，其感觉分散且定位不准确，所以漏诊率高。患者以咽部异物就诊者要行前要详细询问病史，了解异物的食入的具体时间，大致位置以及大小[2]。在探查异物时，使用电子喉镜和额镜均遵循从上到下，先异物侧再对侧，由浅入深的顺序仔细检查，以防漏诊。而在操作中我们发现：（1）患者指示位置左右中与实际异物位置基本一致，但上下大多不准确。（2）破溃处往往提示异物所在，需在损伤处，以及损伤部位的对侧面仔细查找。（3）隐藏于唾液中或贴附于黏膜表面的细小半透明鱼刺往往易漏诊。需要多角度观察，通过不同反光度，或利用鱼刺僵直不活动的特征加以甄别。

本院90%以上患者采用经鼻腔导入电子喉镜，这是因为在长期实际操作中我们发现与经口腔导入相比，经鼻腔导入电子喉镜：（1）更易固定镜体，利于控制镜头的位置和方向；（2）在检查中可以发现鼻腔及鼻咽部的一些早起病变；（3）咽反射更轻。通过口腔进入难免触及咽后壁、舌根等敏感部位，从而更容易诱发咽反射。而通过鼻腔进入时则比较容易避开这些部位。本院绝大部分病人能够无麻醉的情况下能够顺利配合检查并取出异物。在无表面麻醉药物作用下，取出异物后患者可以明显感觉症状缓解，从而确定治愈。两例咽喉部两异物的患者均是在无表麻的情况下，取出一异物后仍觉咽喉部疼痛，再次检查后发现另一异物。

无表麻时对操作者的熟练程度及技巧要求更高。（1）在检查时应通过自然腔道缓慢导入电子喉镜，感觉到有阻力时切忌粗暴操作，适当旋转或调整镜头角度，操作期间注意观察患者表情及反应，适时暂停或退出。（2）检查中安抚患者情绪，诱导其配合呼吸发音可使检查更为顺利。（3）少触碰患者黏膜，尤其是舌根以及咽后壁等敏感部位，可避免患者不适以及诱发咽反射。（4）声门区黏膜敏感度非常高，操作时一定要尽量避免触碰，以免诱发呛咳严重者会诱发气道痉挛。但对于个别患者由于鼻腔解剖结构限制两侧均无法顺利通过，需通过口腔导入电子喉镜，或咽反射较重者还需予以1%丁卡因表面麻醉充分后再检查，避免操作时因咽反射诱发呕吐甚至误吸。

咽喉浅部的异物，主要位于扁桃体。嵌顿于扁桃体上极及正面的异物在额镜直视下大多顺利检出。本院电子喉镜下发现的基本位于扁桃体下极或背面。经鼻腔导入电子喉镜时，易被肥大的扁桃体和悬雍垂遮挡干扰，有时在电子喉镜下虽然能检出，但不易取出。这时改由对侧鼻腔或口腔进入，操作空间较大，大部分能顺利取出，个别难以通过电子喉镜下取出者，拍照指示明确位置后，在间接喉镜下取出。

在咽喉深部异物的探查过程中，电子喉镜相与传统的间接喉镜相比，优势明显。主要因为间接喉镜利用光线反射及折射原理，受解剖结构影响，存在一定的视野盲区，而且在咽喉深部光强度明显衰减，所以漏诊率高。而电子喉镜镜体柔软，可以灵活的弯曲，调整方向，避免了视野盲区，且具备放大功能，且使用的冷光源光强度稳定，极大地降低了漏诊率。

通过电子喉镜未发现异物者，不能简单地认定为无异物。对于疼痛部位较深，较剧烈或时间较长者，需警惕食道异物或咽旁隙异物等。电子喉镜下未发现异物，有明确损伤者，本院均于消炎消肿等对症处理后复查，即使无明显损伤者，仍嘱病人流质或半流质饮食后3 ～5 日后症状无好转者需再次就诊。

综上所述，咽喉异物不及时取出会导致严重并发症。存留于会厌谷、梨状窝杓区等异物，因该处黏膜组织较为疏松，损伤后短期内即可产生黏膜水肿反应，继发喉水肿威胁患者性命。时间较长可诱发会厌脓肿，咽侧壁脓肿和局部大出血[3-4]。有文献报道，异物可由喉部游走至颈部皮下，甲状腺，甚至进入咽旁间隙，穿出皮外，刺破颈总动脉导致致命性大出血[5-8]。因此迅速准确地发现并取出异物是治疗的关键，电子喉镜是临床中高效可靠的辅助检查。