改良式Trocar 对预防腹腔镜胰腺手术皮下气肿的效果分析

豆雪洁，唐葱葱，邓晨辉，罗景和

（广东省中医院麻醉科 广东 广州 510120）

近年来，随着微创手术的高速发展，腹腔镜手术因损伤小、切口小、康复快、患者痛苦少等优势逐渐成为外科手术中的主要手术方式之一[1]。然而随着腹腔镜手术量的逐年增加，其术中并发症的发生率也逐年升高。皮下气肿作为腹腔镜手术中较常见的一种并发症，可明显增加患者的术后不舒适感，影响术后康复。虽然轻度皮下气肿因可自行吸收而不需特别处理，但重度皮下气肿可因二氧化碳（CO2）被血液大量吸入而引发高碳酸血症或者呼吸性酸中毒，进而增加心肌耗氧量，交感神经异常兴奋，导致心脏负担的加重以及内环境稳定性的破坏，致使发生肺动脉高压以及恶性心律失常等危及患者生命的不良后果[2]。研究显示[3]，体重指数（BMI）≥28 kg/m2或≤20kg/m2、年龄≥65 岁、trocars 戳孔数＞4 个、手术时长≥4h 等是腹腔镜手术并发皮下气肿的高危因素。此外，手术时长与皮下气肿的发生呈正相关的关系，手术时长越长，术中持续需要的CO2量越大，且术中手术器械的更换频率越高而致使trocar 越容易滑脱，在trocar 重新穿刺和置入过程中，trocar更加容易潜行至腹壁肌层、分离腹膜下以及皮下组织间隙，导致出现人工腔隙而进一步增加皮下气肿的发生风险[4]。现有的常规trocars 能基本满足常规腹腔镜手术（手术时长＜4 h）的要求，且常规trocars 上有螺纹防滑，进而防止trocars 频繁移动进出腹腔，可起到一定的预防皮下气肿的作用。但腹腔镜胰腺手术因手术时间长（≥4 h）、需要的trocars 孔多，以及精细分离-缝合吻合操作多等特点，使得皮下气肿的发生风险更加高，因此使用更加稳定且性能更好的trocar 意义重大。基于此需求，我院尝试改良trocar，来更好地满足腹腔镜胰腺手术的手术需求，保障患者手术安全。现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2019 年6 月—2020 年10 月在我院手术室行腹腔镜胰腺十二指肠切除手术的83 例患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄在45 ～80 岁之间；（2）手术时间≥4 h；（3）心肺功能正常；（4）手术记录等病例资料完整。排除合并严重的肺部疾病、心血管疾病、肾脏疾病、脑部疾病等。根据术中使用Trocar 的不同进行分组，将术中使用常规的内径为5 mm 的原装Trocar 的患者分为对照组（39 例），其中男性24 例，女性15 例，平均年龄（61.18±8.95）岁；将使用改良版的内径为5 mm 的Trocar 的患者分为观察组（44 例），其中男21 例，女性23 例，平均年龄（61.79±9.96）岁。两组患者的年龄、性别等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

由于胰腺手术的复杂性和特殊性，为确保研究结果的准确性，所纳入的两组患者均是由同一组的手术主刀医生、麻醉医生以及手术室护士执行，且麻醉方式和手术方式均一样。其中对照组患者在手术过程中使用常规原装trocar。观察组患者使用经专科组员改良后带套管的trocar，具体制作方法如下：（1）根据T 管内径选取22 号T 管为改良的主要材料。（2）将T 管横向部分两边各斜剪一刀，斜口向下，两侧各1 ～1.5 cm。（3）T 管纵向部分水平剪一刀，留1 ～1.5 cm。（4）T 管横向部分中间剪一个2 mm 小孔（使5 mm 孔径的troccar 可以通过），小孔穿7号线至侧边打结做标记，以防止其掉落腹腔，可以快速找到。（5）用剩余T 管分别剪：2 个2 cm 长度的T 型套管，其中用于将5 mm 孔径的torcars 固定在腹壁外的T 型套管简称为“外套管”，用于将其固定在内腹膜壁的简称为“内套管”；其中外套管的安装长度根据患者的体重及腹壁厚度决定，一般在3 ～6 cm。改良后带套管的trocar 的具体形状及用法见下图1 所示。

图1 改良后带套管的trocar 的形状及用法

1.3 指标观察

观察并记录两组患者术中皮下气肿以及因高碳酸血症需要调整气腹压力或者临时暂停手术的发生率，同时计算影响手术进程事件的总发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

观察组患者的皮下气肿以及术中需调低气腹压的发生率均低于对照组，且影响手术进程事件的总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中皮下气肿等影响手术进程事件发生情况比较[n（%）]

3.讨论

因胰腺在解剖位置和生理功能两方面上的复杂性和特殊性，使得腹腔镜胰腺手术成为最复杂的腹部外科手术之一，具有难度高、手术耗时长、风险大等特点[1]，对手术器械的精良性以及手术团队的专业技能水平和配合度均具有较高的要求。因此手术室医务工作者应在不断提高专业技能水平和手术配合度的同时，不断改良或精化手术器械，以提高手术安全性和手术效率。

我科经过不断学习和总结，对腹腔镜手术常见并发症之一的皮下气肿的发生原因有了比较充分的认识，同时也有了比较完善的处理措施：一旦患者出现皮下气肿，手术医生会立即检查trocar 周围是否漏气，如发现漏气则对trocar 边缘的皮肤、皮下以及肌层分别进行缝扎；而呼吸性酸中毒则通过过度通气来缓解。另外，必要时要终止腹腔镜手术，转开腹手术；或者使用低气腹压力，因为低气腹压力对高碳酸血症的发生有防范效果，并使术中转开腹和暂停手术的概率降低[5]。然而即便有很多较为及时且完善的处理措施，但预防大于处理，不断改进手术器械，提高手术技巧，规范、谨慎操作，避免穿刺气腹针、Trocar导致医源性损伤等，是预防皮下气肿发生的关键因素[6]。本研究使用经专科组员改良后带套管的trocar，结果显示，观察组患者的皮下气肿、术中需调低气腹压以及所有影响手术进程事件的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明经改良优化的trocar 可从根本上降低皮下气肿的发生率，更好的保护患者的手术安全。分析原因在于，根据以往手术经验，5 mm 孔径的trocar 因腹膜张力最小而导致皮下气肿的发生风险最高，因此，以此作为主要优化对象。而根据T 管内径选取22 号T 管做成弹性套管嵌套5 mm torcar 于腹壁的内外侧，这样既能增加trocar 的稳定性，又能加压腹壁，防止皮下气肿的发生。此外，针对皮下气肿的主要发生原因，在手术室护理上也进行了相应的质量改进，（1）术前注意评估患者的手术时间、手术方式、手术难度以及患者的体重指数等个体化特征等。（2）手术开始后严密监测患者的各项生命体征等，尤其是CO2吸收后会被影响的各项指标[7]。（3）严格控制气腹机压力，巡回护士实时密切观察患者皮肤情况。（4）在患者病情以及手术允许的情况下及时恢复患者的正常体位，并注意保暖。

综上所述，在手术时长超过4 h 的腹腔镜胰腺手术中使用改良式Trocars 可有效预防皮下气肿的发生，降低因气腹并发症导致的手术暂停和气腹压力降低等导致的影响手术进程事件的发生率，提高手术效率和手术安全，值得临床运用。