老年急性脑梗死并发肺炎的危险因素

陈冬妮，吴维涛，肖小华，肖孝勇，曾 鸣，崔曼丽，黄耀辉，丁静云，韦翠美，杜 新（通讯作者）

（1 广州医科大学 广东 广州 510182）

（2 深圳市第二人民医院老年医学科 广东 深圳 518037）

（3 深圳市第二人民医院急诊科 广东 深圳 518037）

随着我国人口老龄化程度日益加深，急性脑梗死（急性缺血性脑卒中）发病率不断上升。肺炎是急性脑梗死患者的主要并发症之一，可能会造成患者病情反复或恶化，使病程延长，住院时间延长，增加住院费用，加重经济负担，同时导致病死率升高[1]。因此，防治肺炎是治疗脑梗死和改善患者预后的关键，了解急性脑梗死并发肺炎患者的危险因素和特点，可有效降低发病率、致残率和病死率，对脑梗死并发肺炎具有重要的意义。近年来，国内外针对急性脑梗死并发肺炎的机制、危险因素、诊疗启动了多项研究，高龄、吞咽困难是公认的危险因素[2]，但其他方面仍有争议，且针对老年人群的研究相对欠缺。本文探讨老年急性脑梗死合并肺炎患者的独立危险因素，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年7 月—2019 年10 月期间在深圳市第二人民医院神经内科住院的急性脑梗死患者1677 例，均经临床及头颅C T 或M R I 检查证实，符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 的诊断标准[3-4]。年龄大于等于60 岁的老年患者共有1113 例，其中并发肺部感染[5]患者（108 例）纳入肺炎组，未并发肺炎患者（1005 例）纳入对照组。

1.2 方法

以单因素对比分析两组患者的临床资料，采用L o g i s t i c 多因素回归分析方法分析合并肺炎的高危因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学数据分析。服从正态分布的计量资料以±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以M（1/4 ～3/4）表示，两组间比较采用非参数检验。计数资料以例数（%）表示，组间比较采用χ2检验。运用二元Logistics 回归分析老年急性脑梗死合并肺炎患者的独立危险因素，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者临床特征比较

老年急性脑梗死合并肺炎患者的危险因素单因素分析提示对照组与肺炎组在年龄（尤其是高龄患者）、住院天数方面差异有统计学意义（P＜0.05），在既往史方面，肺炎组存在房颤、脑梗死史、慢性肺疾病的比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；临床表现方面，出现吞咽困难、言语不清、意识障碍的患者发生肺炎概率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床特征及危险因素单因素分析

2.2 老年急性脑梗死合并肺炎患者危险因素的Logistic 回归分析

将以上具有显著差异的因素作为协变量纳入回归方程，将是否发生肺炎作为因变量，进行二元Logistic 回归分析，结果提示，住院天数、高龄、脑梗死史、吞咽困难、言语不清、意识障碍为老年急性脑梗死合并肺炎发生的独立危险因素(均P＜0.05)，见表2。

表2 老年急性脑梗死并发肺炎的影响因素的Logistic 回归分析

3.讨论

急性脑梗死是最常见的卒中类型，约占全部脑卒中的60%～80%。肺炎是急性脑梗死患者死亡的主要原因之一，因此早识别危险因素、早预防、早诊断显得尤为重要。

在1677 例急性脑梗死患者中，年龄≥60 岁的老年患者有1113 例，占66.4%；其中合并肺炎患者有108 例，占老年急性脑梗死患者的9.7%，与王拥军等人最新发布的《中国卒中报告2019》[6]中的10.1%接近。肺炎组患者的平均年龄明显高于对照组患者的平均年龄，年龄≥80 岁的高龄老人更是独立危险因素之一。老年患者免疫功能低下，大多合并衰弱、肌少症，膈肌萎缩，肺泡弹性、支气管上皮纤毛运动及呼吸道清除等功能均减弱，且存在多种合并症，更容易发生肺炎，与普通人群相比还存在多重用药等治疗矛盾，预后更差。

我们观察到急性脑梗死并发肺炎患者住院天数比对照组延长，考虑合并肺炎后需要抗感染治疗，住院时间延长，且长时间住院易发院内感染，造成恶性循环[7]。许多老年患者反复发生脑梗，病情愈加严重，失能加重，吞咽功能、意识状态越来越差，更容易发生肺炎。

发生急性脑梗死后大约有3/4 的患者留有不同程度的后遗症，如言语不清、肢体活动障碍、吞咽困难甚至意识障碍等。老年患者本身随着年龄增长，肌肉力量下降，吞咽功能亦有所下降。而部分患者卒中影响延髓，控制咽喉部肌肉运动的神经核团受损，造成延髓麻痹。双侧皮质延髓束受损时也会引起吞咽功能障碍，称作假性延髓麻痹。当发生这两种延髓麻痹类型之一时,均会导致患者出现不同程度的饮水呛咳、吞咽困难、误吸，发生吸入性肺炎[8]。部分言语不清的患者存在口唇、舌咽部活动障碍，进食易出现呛咳，也容易出现肺炎。意识障碍患者处于卧床状态，呼吸活动度差，导致患者呼吸道分泌物沉积，易发生坠积性肺炎。且这类患者咳嗽反射及吞咽反射消失或减弱，气道分泌物或食物反流引起吸入性肺炎，而反复吸痰易将口鼻腔内的细菌带入气管，也会增加肺炎的发生率[9]。

综上所述，急性脑梗死并发肺炎是多种因素综合所致，当发现卒中患者存在上述独立危险因素时因引起重视；根据指征和药敏予以抗感染治疗，但不推荐预防性使用抗生素[10]。对吞咽障碍者应给予鼻饲，必要时留置鼻空肠管、胃造瘘。为防止胃内容物反流造成吸入性肺炎，鼻饲时、鼻饲后应采取半卧位，并早期给予吞咽、言语功能康复训练。进行吸痰、雾化吸入操作时严格遵守无菌原则。对于存在意识障碍的患者应及时清除口腔内分泌物，防止误吸，尽可能减少合并肺炎的机会，改善患者预后。