Ponte截骨术矫正胸腰椎后凸畸形

沈中妹，俞 伟，曾忠友，宋永兴，范时洋，裴 斐

（武警海警总队医院骨二科，浙江嘉兴市 314000）

胸腰椎后凸是临床上常见的畸形，对于存在顽固性腰背痛，或合并脊髓神经损伤者多建议手术治疗或矫形，胸腰椎后凸矫形手术入路多样［1-7］，包括Smith-Petersen osteotomy（SPO）、 Ponte Osteotomy（Ponte截骨）、pedicle subtraction osteotomy（PSO）、vertebral column resection（VCR）。有单一截骨技术的应用，也有多种截骨方式的联合，其中，Ponte截骨有较多的应用报告［8-12］。本文回顾性分析本院2006年1月～2017年12月采用Ponte截骨技术治疗的35例胸腰椎后凸畸形病例，旨在探讨Ponte截骨技术在胸腰椎后凸畸形矫正中的临床效果和安全性，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

共35例胸腰椎后凸畸形患者纳入本研究。男9例，女26例；年龄27～72岁，平均（62.67±10.74）岁。均有慢性腰背痛，不耐久站、久走，其中合并脊髓张力性损伤5例，表现为久站、久走时肛周和会阴部麻木，双下肢无力感。本研究获医院伦理委员会批准（批准号：20050218），所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

均采用全身麻醉，患者俯卧位，行腰背部正中纵形切口，充分显露拟固定部位椎板、关节突。按术前计划在相应节段置入椎弓螺钉，然后在相应节段行Ponte截骨，切除棘间韧带和部分棘突、部分椎板和关节突，使截骨端形成标准的“V”字形。其中，3节段截骨22例、4节段截骨9例、5节段截骨2例、10节段截骨1例、两节段Ponte截骨+单椎体PSO截骨1例，总计124个节段的Ponte截骨、1个单椎体的PSO。安装合适长度并经预弯的双侧钛棒，分别予截骨节段椎间适当压缩使截骨端合拢，拧紧螺栓。予术中唤醒，确认双侧足趾、双踝活动良好后，再次透视检查，确认螺钉位置和矫形效果满意，放置负压引流管，逐层缝合切口。

麻醉苏醒后即主动行双侧踝关节背伸、被动双下肢直腿抬高运动。常规使用抗生素预防抗感染48～72 h，术后48～72 h拔除切口引流管。术后3～5 d佩戴胸腰支具下地活动。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，测量矢状面偏移（sagittal vertical axis,SVA）、主弯后凸Cobb角、胸椎后凸（thoracic ky⁃phosis,TK）、腰椎前凸（lumbar lordosis,LL）、骨盆倾斜角（pelvic tilt,PT）、骨盆入射角（pelvic incidence,PI）和骶骨倾斜角（sacral slope,SS）。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

35例患者均顺利完成手术。手术时间135～300 min，平均（197.28±52.54）min；术中出血量 300～2 000 ml，平均（747.62±414.75）ml；术后引流液量175～420 ml，平均（262.36±53.68）ml。

术后出现脊髓损伤1例，ASIA分级为C级，术后影像显示1个截骨节段术前椎管即因骨质增生存在前后方卡压，矫形术后局部卡压加重，即予全麻下行全椎板切除椎管减压术，术后3个月脊髓神经症状和体征完全恢复，双下肢感觉、肌力正常，ASIA分级为E级。出现脑脊液漏1例，经调整体位，切口局部加压包扎等处理治愈。术后除1例出现切口愈合不良，经换药愈合外，其余患者切口均一期愈合。

2.2 随访结果

随访时间6～60个月，平均（34.24±11.55）个月。随访过程中，35例患者均无腰背疼痛、神经损害症状加重者。除1例脊髓神经损伤病例，其余患者术后3～5d，平均（4.17±0.32）d恢复完全负重活动。

VAS评分由术前（6.73±0.78）分显著下降至末次随访时（1.21±0.35）分（P=0.007）；ODI评分由术前（62.30±8.10）%显著下降至末次随访时（19.31±7.22）%（P=0.012）。

2.3 影像评估

35例患者影像测量结果见表1。与术前相比，术后SVA、TK、PT和后凸Cobb角均显著减少（P＜0.05），而LL和SS显著增加（P＜0.05），PI无显著改变（P＞0.05）。与术后1周相比较，末次随访时，上述指标均无显著改变（P＞0.05）。脊柱矢状面后凸畸形Cobb角，每例平均矫正22.75°，除以截骨节段数，每个Ponte截骨节段平均矫正6.28°。

表1 本组病例不同时间点影像测量结果（±s）与比较

表1 本组病例不同时间点影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_95_207_380_620_447.pngSVA（cm）LL（°）PT（°）Cobb（°）images/BZ_95_620_380_856_447.png9.68±2.33 26.51±6.47 17.40±2.65 34.33±18.58images/BZ_95_856_380_1407_447.png5.42±0.71 44.46±6.72 9.83±3.31 12.93±12.26images/BZ_95_1407_380_1936_447.png5.84±1.23 42.51±3.87 10.17±1.85 14.02±12.74images/BZ_95_1936_380_2274_447.pngimages/BZ_95_207_513_620_580.pngimages/BZ_95_620_513_856_580.pngimages/BZ_95_856_513_1407_580.pngimages/BZ_95_207_646_620_713.pngimages/BZ_95_620_646_856_713.pngimages/BZ_95_1407_513_1936_580.pngimages/BZ_95_1936_513_2274_580.pngimages/BZ_95_856_646_1407_713.pngimages/BZ_95_207_780_620_846.pngimages/BZ_95_620_780_856_846.pngimages/BZ_95_1407_646_1936_713.pngimages/BZ_95_1936_646_2274_713.pngimages/BZ_95_856_780_1407_846.pngimages/BZ_95_1407_780_1936_846.pngimages/BZ_95_1936_780_2274_846.png0.011 0.025 0.008＜0.001

随访过程出现远端螺钉轻度拔出2例，经支具保护、抗骨质疏松治疗等处理，螺钉未进一步退出。所有患者均无内固定断裂，亦未发现邻近节段的明显退变或交界性后凸畸形。典型病例影像见图1。

图1 患者，男，27岁，强直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形，行Ponte截骨术治疗 1a,1b:术前脊柱全长正侧位X线片示冠状面基本平衡，但胸腰椎明显后凸畸形，矢状面失平衡 1c:术中完成10个节段的Ponte截骨并椎弓根螺钉固定 1d,1e:术后脊柱全长正侧位X线片示胸腰椎后凸畸形获得明显矫正，冠状面基本平衡，内固定在位良好

3 讨 论

胸腰椎后凸畸形多继发于其他病变，如强直性脊柱炎，若处理不及时、不得当，不仅影响外观，还可能出现慢性腰背痛，甚至继发脊髓、神经损伤。本组病例均有慢性腰背痛病史，久站、久走时胸腰部无法直立，且合并脊髓张力性损伤5例。临床上，胸腰椎后凸畸形多为高龄患者，往往合并一种或多种基础性疾病，且病史时间长、畸形范围广。胸腰椎后凸畸形的矫正方法较多［1-7］，但以后路的应用为主［1、3、4、6］。后路矫形方法中，PSO、VCR、VCD等截骨方法矫形度数大、效果确切，但创伤大、出血多、风险高，对术者技术和患者身体条件要求高［1、3-7、13-15］。对于临床上表现为单纯圆背后凸畸形、椎管局部无狭窄、无脊髓神经压迫的病例，如何选择简单、有效的方法进行矫正治疗值得进一步探讨。

与PSO、VCR、VCD等三柱截骨方法不同，Pon⁃te截骨是标准的后柱截骨技术，而且较之Smith-Pe⁃tersen截骨，切除骨质和范围更大，包括部分关节突关节、椎板、棘突间组织的切除。Ponte截骨可以作单一节段的标准截骨或扩大截骨，也可以根据畸形范围，作多节段截骨。其截骨技术标准、部位表浅、操作快捷。本组病例单个Ponte截骨操作所花时间约3～5 min。出血少，每个Ponte截骨平均矫正6.28°，因而，截骨端合拢时由于脊髓皱缩所带来的损伤风险亦较小。与文献报道基本相同［16］。术研究术后脊柱骨盆参数SVA、TK、LL、SS、PT等指标较术前显著改善，末次随访时与术后1周对比无显著差异，表明术后脊柱矢状面参数获得良好的改善，脊柱骨盆平衡获得很好的恢复，随访过程中矫正度和矢状面平衡没有出现明显的丢失。

本手术方式的注意事项：（1）术前的精确设计和术中的精准操作，不仅术前可以在影像上进行畸形的精准测量和矫形的精确设计，还可以借助3D打印技术［17］，进行体外的模拟操作，并在术中精确指导置钉、截骨；（2）扩大的Ponte截骨方法，虽然单节段矫正度数可达30°［18］，但是，通过内固定的强行或过度压缩易导致内固定应力集中或椎间隙前方撕裂，本组1例因单节段矫正度数过大致前方纤维环和前纵韧带断裂张口现象。因此，对于僵硬型后凸畸形，建议控制单节段Ponte矫正度数，可采用多节段截骨；（3）并发症的防治，对于胸腰椎的后凸矫形，由于矫形范围大、切口长、手术创伤大、置钉多。因此，要注意防止切口皮肤坏死、切口感染，特别是神经损伤的预防；（4）由于多为高龄患者，术后不仅要加强胸腰部保护，同时要进行规范、足程的抗骨质疏松治疗。

本研究的不足在于未与其他矫形方式进行对比。另外，本组病例数较少，部分病例随访时间亦不长，有待加大样本量，加强随访观察。