经皮椎间孔镜减压治疗老年退行性腰椎滑脱症△

程晓康，刘兆宇，卞富成，冯 超，杨丰凯，窦辰韬，陈 宾

（承德医学院附属医院微创脊柱外科，河北承德067000）

退行性腰椎滑脱症（degenerative lumbar stenosis,DLS）又称为“假性滑脱”［1］，患者常表现为腰腿痛伴或不伴神经源性间歇性跛行，若保守治疗3个月无效，可采取手术治疗［2］。目前较为流行的手术包括经椎间孔椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody,TLIF）和斜外侧椎体间融合术（oblique lateral interbody fusion,OLIF）等。椎体间融合术通过坚强的内固定使滑脱节段融合，避免了单纯椎板切除所引起的滑脱比例加重［3］。老年DLS患者往往合并较多内科疾病，因此，椎体间融合术的应用受到了一定限制。经皮内镜技术早期适应证为单纯腰椎间盘突出症［4］，目前其适应证已经包括颈椎、胸椎等一系列脊柱退行性疾病［5］。但对于老年DLS的治疗，国内外鲜有报道［6、7］。本研究应用经皮椎间孔镜减压术（percutaneous transforaminal endoscopic disectomy,PT⁃ED）对受压神经根行270°环形减压，以评价其治疗老年DLS患者的临床疗效。

1 临床资料

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄＞60岁；（2）单侧神经根受压症状为主，保守治疗3个月以上无效；（3）Ⅰ度滑脱、无腰椎不稳。

排除标准：（1）腰疼为主要症状、峡部裂性真性滑脱；（2）既往腰椎手术史；（3）6个月内发生脑梗、心梗等手术禁忌证。

1.2 一般资料

选择2017年1月～2019年1月本院收治的老年Ⅰ度DLS患者26例，男9例，女17例；年龄60～89岁，平均（71.22±7.41）岁；病程6～36个月，平均（16.23±9.66）个月；所有患者均为L4椎体前滑脱且均表现单侧神经根受压症状。合并症包括：循环系统疾病13例，慢性呼吸性疾病4例，脑血管病3例，糖尿病3例。本研究获本院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

患者侧卧位，患侧在上，根据患者腰围大小，入针点选为髂棘上2～4 cm与后正中线旁开8～12 cm的交点。5 ml 0.1%利多卡因皮下浸润麻醉，用25 cm 18G穿刺针插入目标节段，行关节突周围麻醉。沿导丝作8 mm皮肤切口，用4 mm、6 mm和8 mm骨钻逐级扩大椎间孔，术中透视正位时，骨钻不可越过后正中线，放置工作套管并置入内镜，镜下可见增生的上关节突及突出的髓核组织。首先用髓核钳或骨刀去除残留的上关节突腹侧及黄韧带，以扩大操作范围及神经根背侧减压（图1）。然后清除神经根腹侧髓核组织，镜下骨刀或动力磨钻去除下位椎体后上缘骨质，若遇到出血较多时，可结合双极射频止血或适当升高灌洗液高度。在内镜下观察到神经根环形270°范围内所有致压物均被切除，确认神经根随脉搏波动时，双极射频彻底止血，退出套管，常规放置引流管。

图1 本手术方法示意图 1a:神经根腹侧可见下位椎体后上缘骨质 1b:镜下器械去除下位椎体后上缘骨质 1c:神经根腹侧减压充分 1d:神经根周围270°减压（白色箭头为神经根，黑色箭头为下位椎体上终板下缘）

1.4 评价指标

记录患者术前、术后3、6和12个月VAS、ODI评分、术后12个月腰椎滑脱比例和MacNab优良率，MacNab优良率主要用来评估术后1年疗效［8］。

2 结果

2.1 围术期情况

本组手术时间（66.53±16.04）min，术中出血量（13.52±4.44），术后引流量（29.81±35.52）ml，术后住院时间（5.19±1.22）d，滑脱比例术前（13.89±2.21）%，术后（14.09±2.19）%，差异无统计学意义（P＞0.05）。1例患者出现硬膜破裂并继发急性颅内高压，暂停手术后颅内高压症状缓解，继续快速完成手术。术后第1 d引流量为150 ml，嘱患者去枕平卧，给予补液，术后第3 d引流量＜50 ml，予以拔管，患者预后恢复可。1例患者行8号钻椎间孔成型时出现踝背伸肌力减弱，考虑头倾角度过大，挤压出口根，对症治疗3个月后，患者踝背伸肌力恢复正常。并发症发生率3.8%。

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间14～38个月，平均（22.16±7.45）个月。与术前相比，术后各个时间点VAS、ODI评分较术前明显降低，差异有统计学意义）（P＜0.05）（见表1），按照改良MacNab标准评定，优8例、良14例、可3例和差1例，优良率为84.62%。

表1 患者不同时间点功能评分结果（分，±s）与比较

表1 患者不同时间点功能评分结果（分，±s）与比较

images/BZ_99_205_380_532_446.pngimages/BZ_99_532_380_859_446.pngimages/BZ_99_859_380_1186_446.pngVAS（评分）images/BZ_99_205_513_532_579.pngimages/BZ_99_532_513_859_579.pngimages/BZ_99_859_513_1186_579.pngimages/BZ_99_205_645_532_712.pngimages/BZ_99_532_645_859_712.pngimages/BZ_99_859_645_1186_712.pngimages/BZ_99_205_778_532_844.pngimages/BZ_99_532_778_859_844.pngimages/BZ_99_859_778_1186_844.pngimages/BZ_99_205_911_532_977.pngimages/BZ_99_532_911_859_977.pngimages/BZ_99_859_911_1186_977.pngimages/BZ_99_205_1043_532_1110.pngimages/BZ_99_532_1043_859_1110.png术前术后6个月P值术后3个月术后12个月images/BZ_99_859_1043_1186_1110.png7.31±1.22 2.42±1.38＜0.001 26.03±9.59 21.57±8.60

3 讨论

进入21世纪以来，我国逐步进入老龄化社会，老年腰椎管狭窄症患者数量随之增加，其中DLS是腰椎管狭窄症的重要致病原因。外科手术目的在于解除神经压迫、恢复椎体序列、防止继发腰椎不稳等［9］。单纯椎板切除需广泛的肌肉剥离、关节突及椎板破坏严重，引起继发性腰椎不稳加重，甚至腰椎管再次狭窄而行二次椎体间融合术［10］。椎体间融合术可以使滑脱椎体获得即刻的稳定性，对于身体状况较好的患者，疗效确切，但部分问题依旧难以解决［11］。

近年来，经皮脊柱内镜技术取得了巨大的进展［12］。本研究发现，DLS患者神经根受压的主要病理机制是侧隐窝及椎间孔区狭窄。神经根腹侧的下位椎体后上缘骨质，是神经根受压的主要致病因素。为完成神经根270°环形减压，使用髓核钳去除增生的后纵韧带、退变的椎间盘，用动力磨钻去除下位椎体后上缘骨质，由于老年患者常合并骨质疏松，骨块较为容易去除。

在手术过程中，椎间孔扩大成型和下位椎体后上缘骨质的切除扩大了侧隐窝面积及椎间孔面积，整个手术不破坏目标椎间盘后方结构，术后不会出现严重的腰椎手术失败综合征。患者可早期下床活动，避免了融合术后长期卧床的相关并发症。保留了相应节段的活动性，术后不会出现邻椎病的发生。

本研究表明，PTED治疗老年DLS可以明显缓解下肢根性症状，改善患者生活质量，短期疗效满意。但本研究病例数较少，随访时间不长，长期临床效果需要继续随访证实。