后路内镜下半椎板切除术治疗脊髓型颈椎病

甄瑞鑫，常成兵，赵 龙，杨佳宁，李玉波，安永胜，陈 宾

（承德医学院附属医院脊柱二科，河北承德 067000）

脊髓型颈椎病是中老年人群中最常见的脊髓功能障碍之一［1］，手术解除脊神经受压是重要的治疗方法。颈椎前路椎体切除融合术和颈椎椎板切除术是常见的手术方法［2］。开放手术可以达到有效的治疗效果，但创伤更大，恢复速度较慢。近年来，用于颈椎手术的微创技术发展迅速。其中，内窥镜手术具有减少创伤和促进术后恢复的优势［3］。后路经皮全内镜颈椎间盘摘除术已被广泛用于颈椎间盘突出症，其适应证为椎间盘突出症或神经根管狭窄，但脊髓型颈椎病被认为是这种微创技术的相对禁忌证［4，5］。

尽管脊髓型颈椎病的发病率较低，但由于其致残率高的特点，其治疗一直是众多科学家研究的焦点。尽管少数文章以病例报告的形式报道了颈椎后路切除术治疗脊髓型颈椎病的研究，但手术方法的可靠性仍然缺乏大样本详细随访数据的支持［6］。本研究对7例脊髓型颈椎病患者采用后路内镜下颈椎半椎板切除减压术治疗，取得较好的初步临床效果，现将手术技术与初步临床结果报道如下：

1 手术技术

1.1 术前准备

术前常规行颈椎 CT及MRI检查（图 1a～1d）。术前完善血尿常规、胸片、肺功能、心电图、心脏及双下肢动静脉彩超等化验检查，发现异常请相关专科会诊。评估患者是否可保持俯卧位1～1.5 h及以上，排除手术禁忌。

1.2 麻醉与体位

患者取俯卧位，局部逐层浸润麻醉，调整俯卧位垫和额部硅胶垫的高度，使患者的颈部略微屈曲，上肢自然置于手术床两侧的护手板上，固定带固定身体以防掉落，最终使病人无不适感。

1.3 手术操作

以C4/5节段为例，将克氏针置于后颈部，然后使用C形臂X线机透视确定C4水平并标记。消毒铺巾。较重的一侧是手术侧，于后正中线旁开1.5 cm，0.5%利多卡因逐层浸润阻滞麻醉，直至C4椎板骨面。C形臂透视调整针尖位于C4手术侧椎板的中心。尖刀在水平方向切开皮肤约0.8 cm，以直径0.8 mm的细导丝穿过穿刺针。沿细导丝逐步放置软组织扩张器，直至将软组织扩张到7 mm。然后放置内窥镜工作套筒。再次通过C形臂X线机透视检查，套管的工作端位于C4椎板的高度和颈椎小关节内边缘。

内窥镜通过工作套管进入手术区域，双击射频以在内窥镜下止血，然后用软抓钳去除椎板表面的软组织，并清楚地显露出C4椎板的暴露范围：上边界：C3椎板下边缘；下边界：C5椎板上边缘；内侧边界：C4棘突外边缘；外边界：C4关节突关节内边缘。在内窥镜监测下，使用直径为2.5 mm的金刚石打磨钻头从C4椎板的下边缘去除C4的左侧椎板。磨割范围：内侧边界：C4棘突外缘；外侧缘：C4关节突关节内缘。去除C4左侧椎板后，见C3/4、C4/5段黄韧带增厚并挤压在硬膜囊背侧（图1e）。椎板切除钳小心去除C3/4、C4/5节段黄韧带至C5椎板边缘以及C3椎板的下边缘，并充分暴露硬膜囊（图1f）。术者见硬膜囊膨起，搏动良好，患者自述肢体和身体麻木感较手术前减轻，方可拔出工作套管，终止操作，无需缝合切口，直接无菌敷料覆盖。

1.4 术后处理

术后抗生素24～72 h内，应用一代头孢唑啉预防感染，根据血常规情况停药。无需特意应用脱水及抗凝药物，本次报道病例未发现神经水肿现象。术后静脉注射氟比洛芬每12 h 1次镇痛2～3 d。引流管采用10号脑室引流管，放置位置为颈椎管外1～2 cm，引流管术后24 h拔除，引流量在5～15 ml。术后2小时患者颈托保护下可行床上坐起，床边站立等适应性活动，术后第2 d，患者可进行颈托保护下行走功能练习，颈托佩戴4周，避免颈部过多活动，4周内每日进行少量多次功能练习。

2 临床资料

2.1 一般资料

2017年1月～2019年10月本科收治符合上述标准的7例脊髓型颈椎病患者，均行后路内镜下半椎板切除术。其中，男性4例，女性3例，年龄65～81岁，平均（76.6±5.24）岁。术前每位患者均出现四肢麻木等感觉障碍，其中6例患者走路时有明显的脚踩“棉花感”。此外，在所有患者中均观察到一定程度的反射变化。术前每位患者均接受薄层计算机断层扫描（CT）或颈椎核磁共振检查（MRI）成像评估。4例患者的MRI显示，脊髓明显受压变形，C4/5在T2序列显示出较高的斑点信号强度（图1a，1b）。3例患者的CT扫描显示钩椎骨关节炎，颈椎不稳，椎体广泛骨质增生伴骨赘形成（图1c，1d）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

图1 患者，男，81岁，脊髓型颈椎病 1a:术前横切面颈椎MRI示C4/5椎间盘向后突出，椎管狭窄，颈髓受压变性 1b:矢状面MRI显示颈椎管多节段狭窄，其中C4/5节段脊髓受压最明显，选为手术减压节段 1c:术前横切面颈椎间盘CT扫描示C4/5椎间盘向后突出，相应椎管狭窄，边缘和椎间小关节增生、肥大并钙化 1d:术前矢状面CT扫描示C2-7椎间盘广泛突出，最狭窄处对应C5椎板 1e:术中镜下去除C5左侧椎板后，暴露黄韧带及硬膜囊，增生肥厚的黄韧带覆盖于颈髓硬膜囊表面，硬膜囊不能完全膨起搏动 1f:镜下进一步去除黄韧带后，硬膜囊进一步减压，充分膨起 1g:术后横切面颈椎CT扫描，C5左侧椎板被切除，保留小关节 1h:术后矢状面CT扫描，C3左侧椎板下缘C5、左侧椎板、C6左椎板上缘被切除，相应骨性椎管结构扩大

2.2 初步结果

手术均顺利实施，术中未出现任何血管、脊髓及神经根损伤情况，术中2例患者因肌肉渗血影响术野观察，给予明胶海绵填塞处置，静置10～15 min后肌肉渗血停止。手术时间70～90 min，术中出血量10～20 ml。7例患者切口均一期愈合。手术后，7例患者精神状态良好，四肢活动较以前灵活，感觉恢复明显，自主感觉较术前明显舒适。其中，1例患者术后平卧时出现神经根刺激症状，侧卧位缓解，考虑因引流管位置不当所致，遂当即拔除引流管，并给予甘露醇、地塞米松等药物消除神经水肿，患者症状改善。

随访18个月以上。上、下肢VAS评分及颈椎JOA评分结果见表1。相较于术前，术后上肢和下肢VAS评分显著降低（P＜0.05），而颈椎JOA评分显著升高（P＜0.05）。

表1 手术前后VAS、JOA评分结果（分，±s）与比较

表1 手术前后VAS、JOA评分结果（分，±s）与比较

时间点术前术后1周术后3个月术后6个月术后1 2个月术后1 8个月P值上肢V A S评分5.7 1±0.4 9 3.2 9±0.4 9 2.2 9±0.4 9 2.1 4±0.3 8 2.1 4±0.3 8 2.1 4±0.3 8＜0.0 0 1下肢V A S评分3.8 6±0.3 8 2.5 7±0.5 4 2.2 9±0.4 9 2.1 4±0.3 8 2.2 9±0.4 9 2.1 4±0.3 8＜0.0 0 1 J O A评分4.5 0±0.5 4 8.3 8±0.5 2 9.1 4±0.3 8 1 1.5 7±0.5 4 1 1.7 1±0.4 9 1 1.8 6±0.3 8＜0.0 0 1

影像方面，术后患者颈椎受累节段均表现出半椎板切除后征象，硬脊膜及神经根受压解除。随访期内均未出现颈椎病变节段及其邻近节段椎间隙狭窄、退变，未见颈椎不稳征象。

3 讨论

肥大或钙化的黄韧带等导致脊髓背根受压，对其引起的脊髓型颈椎病后路或后外侧减压是最有效的治疗方法。传统的开放式后路颈椎椎板切除术可能会导致颈椎不稳定和畸形［7，8］。因此，通常需要使用内部置入物重建颈椎的稳定性。然而，颈椎固定会因此牺牲一些活动和旋转功能。随着内窥镜技术的飞速发展，后路内镜下半椎板切除术治疗脊髓型颈椎病可在不损伤颈椎小关节的情况下，减轻颈椎稳定性受到的影响［9，10］。本研究在内窥镜下对C4/5节段显著受压的患者行C4半椎板切除，并对整个过程进行了可视化处理，以避免对小关节的过度伤害。

在传统的开放式上颈椎手术中，由于局部血管经常失血过多，导致视力模糊，因此增加了脊髓损伤的风险。有时甚至会导致手术改变或停止［11～13］。内窥镜已被广泛用于脊柱后路减压，其具有创伤小，出血少的优点，提供了更清晰的手术视野。出血不会影响目标部位的最佳可视化，从而降低了脊髓神经受损的风险［2，14，15］。

此外，开放椎板切除术的传统麻醉在文献中报道为全身麻醉［16］。对于颈椎病伴不全瘫患者，鉴于其大多数均具有全身麻醉的高危风险因素，因此内窥镜手术仅需局麻的优势得以体现。本研究使用局部浸润麻醉，所有患者耐受性良好，避免了全身麻醉的风险。更重要的是，患者可以在局部浸润麻醉的情况下实时反映自我感觉和症状变化，从而有效避免手术引起的神经损伤。这与内窥镜治疗椎间盘突出的有关报告基本一致［17］。

根据文献报道，经皮内窥镜颈椎间盘摘除术通常使用 5.9 或 6.9 mm 内窥镜［4，18，19］。该内窥镜主要用于通过微创后路“钥匙孔”技术治疗颈椎间盘突出症。使用7 mm的工作通道，内窥镜足够小，可以在颈管中留出足够的工作空间［8］。但是，对于脊髓型颈椎病需要去除更多的椎板，以扩大中心管和减压脊髓。因此，可能在减压期间对脊髓造成毫无疑问的压力损伤。为了避免干扰脊髓，本研究建议使用高速钻头首先去除椎板骨质，然后再充分去除黄韧带，这是此过程最重要的策略。

后路内镜下半椎板切除术是治疗脊髓型颈椎病的一种可行方法。其具有创伤小，出血少，术后住院时间短，恢复快的优点。尽管减压的范围是有限的，但是对严重受压的节段进行选择性减压对于减轻症状和改善生活质量具有重要意义。本方法的不足之处是，微创手术只能针对压迫最重的节段完成1～2个节段的减压，减压效果不充分。此外，当进行手术时，患者处于清醒状态，因此由此导致的患者的不良配合可能增加手术的难度。这些仍然应该是今后应该注意和克服的困难。