当归补血汤干预对膝关节置换术后隐性失血量的影响

刘医鸣，何勇

（1.山东中医药大学，山东济南250014；2.临沂市中医医院，山东临沂276000）

全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术是针对终末期膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的一种安全、有效的治疗方案，但是手术中、术后的大量失血，以及可能出现的急性贫血是临床医生需要重点关注的问题。隐性失血（hidden blood loss，HBL）是指在TKA后血液扩散到组织间隙和关节腔的失血，近年随着对TKA术后隐性失血认识的逐步加深，隐性失血越来越引起临床工作者的重视。有研究表明，TKA术后可见失血量仅占三分之一，约有三分之二的失血为HBL［1］。本文将30例接受全膝关节置换术的原发性KOA患者作为研究对象，观察当归补血汤干预对TKA术后隐性失血的效果及安全性，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年3月—2019年12月临沂市中医医院首次行单侧TKA的60例患者，按随机数字表随机分成两组，观察组男5例，女25例；年龄64～89（69.1±3.8）岁。对照组男6例，女24例；年龄62～88（68.8±4.2）岁。两组性别、年龄等一般资料经比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准①符合原发性膝关节骨性关节炎诊断标准［2］；②具有TKA手术指征，首次行单侧TKA的患者；③24 h补液量不超过2 000 ml；④患者知情同意并配合观察。

1.3 排除标准①合并有心、脑血管、肝、肾功能不全等重大疾患；②术前血红蛋白（Hb）＜100 g/L；③合并血液系统疾病；④病例资料不完整。

1.4 治疗方法两组患者均采取全身麻醉，常规使用气囊止血带，均由同一组手术医生完成TKA手术，采用膝前正中切口髌旁内侧入路，术前30 min静脉滴注氨甲环酸注射液100 ml，统一使用施乐辉公司GenesisⅡ髁间开放式假体，术中使用高压脉冲冲洗枪冲洗，关闭关节囊后参考文献［3］向关节腔内注射混合药物（鸡尾酒疗法）。对照组术后予吸氧、心电监测，常规抗凝、抗感染等治疗，常规留置引流管，引流为无负压尿袋引流，术后24 h拔除。

观察组在对照组基础上加服当归补血汤，方药组成：黄芪50 g，当归10 g，所用药材皆由临沂市中医医院药房统一提供，由自动煎药机煎煮，每日1剂，分早晚2次口服，连服7 d。

1.5 观察指标①实验室指标：检测两组术前及术后7 d的红细胞压积（HCT）、Hb水平。②显性失血量：于手术结束时，检查负压吸引器中的液体量加上纱布沾染的血液量（1块纱布完全浸透的血液量为30 ml），减去冲洗用的生理盐水量为术中失血量。术后可见失

血量为引流袋中的血量加上换药时浸透纱布血量，两者相加即为显性失血量。③隐性失血量：于术后7 d按照Gross方程［1］计算HBL，隐性失血量=总失血量-显性失血量。总失血量=术前血容量（PBV）×（术前HCT-术后HCT）。④术后并发症：观察两组术后有无切口感染、皮肤坏死、下肢深静脉血栓及全身并发症（褥疮、胃肠道溃疡等）等情况。

1.6 统计学方法应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，对具有正态分布形态的数据组间采用t检验，不具有正态分布形态的数据采用秩和检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后HCT、Hb水平比较两组术前HCT、Hb水平比较无显著差异（P＞0.05），观察组术后7 d的HCT、Hb水平高于对照组（P＜0.05），提示当归补血汤有助于TKA术后红细胞压积、血红蛋白水平的恢复，见表1。

表1 两组手术前后HCT、Hb水平比较 （x±s）

2.2 两组失血量比较两组显性失血量比较无显著性差异（P＞0.05），观察组隐性失血量少于对照组（P＜0.05），提示当归补血汤能减少TKA术后隐性失血量。见表2。

表2 两组失血量比较 （ml，x±s）

2.3 两组术后并发症情况比较对照组发生2例肺部感染，1例泌尿系感染，1例下肢深静脉血栓；观察组发生1例肺部感染，1例泌尿系感染，1例下肢深静脉血栓。以上并发症均经对症治疗后治愈，两组并发症发生率组间比较无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

全膝人工关节置换术后贫血是临床医生需要重点关注的问题，术后贫血的发生不利于患者术后功能康复，阻碍切口愈合，严重贫血甚至会危及生命［4］。老年患者由于机体代偿功能下降，骨髓造血功能低下，TKA术后贫血发生率大大增高。TKA术后的隐性失血由PATTISON等［5］提出，其发现在全膝人工关节置换手术中严格控制出血量的情况下，依旧有很多患者出现术后失血性贫血，故推测有隐性失血的存在。HBL发生的机制现在还没有统一的定论。MCMANUS等［6］通过放射性同位素标记的方法，观察到一部分血液流入关节腔和组织间隙中，这部分液体不参与体内的血液循环，是术后贫血的发生原因；手术创伤、麻醉会造成身体内在环境产生变化，红细胞过氧化损伤造成术后溶血进一步导致术后贫血。近年随着氨甲环酸等止血药物的应用，TKA术后失血性贫血的发生率大幅降低，但临床中仍有一部分患者出现术后贫血的情况。

隐性失血在中医学中归为“血虚”范畴，老年患者年老体衰，天癸竭，肝肾虚损，加之手术创伤、麻醉的刺激，加剧气血亏损之症，血不循常道而游离脉外，故血虚气弱，阳气浮越。治宜健脾养心，卫外固表，补气生血，方取当归补血汤。方中黄芪与当归用量以5∶1组成，其义有二：血虚气弱，以致卫气不能固表，此时，阳气已浮越于外，恐一时所补不及，故重用黄芪，以补正气而摄浮阳，此谓其一；《灵枢·邪客》云“营气者，泌其津液、注之于脉，化以为血”，无形之气化为有形之血，故重用黄芪以助气血生化之源，滋养肺脾之气，此谓其二。配以当归养血和营，两药相伍，一气一血，一阴一阳，共奏健脾养心、补气生血之效。有学者研究发现当归补血汤能够促进失血性血虚模型小鼠骨髓有核细胞DNA的合成，加速骨髓造血祖细胞的分裂与分化，促进血细胞的形成，达到益气生血的功效［7-8］。还有研究表明当归补血汤促进骨髓有核细胞增殖的机制可能是促进骨髓有核细胞抗凋亡基因Bcl-2和促增殖基因cmy-cmRNA的表达，从而达到治疗术后贫血的效果［9］。现代药理学研究发现，当归的造血活性因子APS可通过抑制内皮细胞表面黏附分子的表达，促使外周血液循环更早出现骨髓单个核细胞（BMNC），从而修复造血功能，此外当归中含有的多糖还可延缓低渗状态下红细胞的溶血［10-11］。黄芪的活性因子黄芪甲苷通过增加超歧氧化酶-1的含量，刺激血管的生成［12］。因此，当归补血汤干预术后隐性失血取得良好效果，具有可靠的理论与实验研究依据。

本次研究结果显示，当归补血汤可有效降低TKA术后隐性失血量，且不影响TKA术后并发症发生率，从而可降低术后输血率，节省住院费用，缩短患者住院时间，具有积极意义。但本研究尚存一些不足之处，如纳入样本量相对较小，且未对患者进行长期随访，其长期疗效还有待于进一步观察。